Bilirubina całkowita

Bilirubina jest pomarańczowo-żółtym barwnikiem żółciowym. Stanowi produkt degradacji części porfirynowej hemu (głównie hemoglobiny), który uwalniany jest ze zniszczonych krwinek czerwonych. Krwinki czerwone zazwyczaj ulegają rozpadowi po 120 dniach obecności w krążeniu. Wtedy właśnie w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego (wątroby, śledziony i szpiku kostnego) hem ulega przekształceniu w biliwerdynę, która następnie jest redukowana do bilirubiny wolnej/niesprzężonej. Proces ten zachodzi równocześnie z uwolnieniem atomu żelaza, który zostaje włączony do ogólnej puli żelaza organizmu. Bilirubina wolna jest słabo rozpuszczalna w wodzie, w związku z tym we krwi może krążyć tylko dzięki nietrwałemu połączeniu z albuminą. Nie przenika ona do moczu, ale może przekraczać łożysko i barierę krew-mózg. W wątrobie ulega ona estryfikacji przez kwas glukuronowy. Ta postać bilirubiny jest nazywana bilirubiną związaną/sprzężoną. Jest ona związkiem dobrze rozpuszczalnym w wodzie. Z komórek wątroby przechodzi do żółci i ulega dalszemu rozkładowi do urobilinogenu i sterkobiliny przy udziale bakterii występujących w jelicie cienkim. Następnie zostaje wydalona wraz z kałem. Urobilinogen ulega częściowemu wchłanianiu do krążenia wrotnego.

Na bilirubinę całkowitą składa się pula bilirubiny wolnej/niesprzężonej i pula bilirubiny związanej/sprzężonej. W fizjologicznych warunkach stosunek bilirubiny wolnej do związanej wynosi 2:1. W przypadku wysokich stężeń bilirubiny, kwasicy, niedotlenienia, hipoglikemii, hipotermii bądź obecności niektórych związków chemicznych (np. penicylin) zdolność wiążąca albumin ulega zmniejszeniu, co prowadzi do wzrostu procentowego udziału bilirubiny pośredniej. Ze względu na metodykę oznaczania, bilirubina wolna/niesprzężona nazywana jest bilirubiną pośrednią, natomiast bilirubina związana/sprzężona – bilirubiną bezpośrednią.

Oznaczenie poziomu bilirubiny całkowitej u dorosłych i starszych dzieci znalazło zastosowanie w rozpoznawaniu, różnicowaniu oraz monitorowaniu przebiegu chorób wątroby, dróg żółciowych oraz zespołów hemolitycznych.

Badanie stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy krwi jest zlecane u pacjentów z silnymi bólami brzucha, puchliną brzuszną, gorączką, obniżonym łaknieniem, nudnościami, wymiotami, osłabieniem, zmęczeniem, zażółceniem skóry i błon śluzowych, ciemnym moczem, odbarwionym stolcem czy świądem skóry. Badanie to często jest wykonywane równocześnie z oznaczeniem innych wskaźników funkcji wątroby takich jak: aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), fosfataza alkaliczna (ALP) oraz białko całkowite, co jest pomocne w diagnostyce chorób wątroby. U osób z podejrzeniem niedokrwistości hemolitycznej badanie stężenia bilirubiny całkowitej często jest zlecane równocześnie z morfologią krwi, liczbą retikulocytów i LDH.

Podwyższone stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy krwi nazywane jest hiperbilirubinemią. Może ona pojawić się w wyniku:

wytwarzania większej ilości bilirubiny niż wydala zdrowa wątroba
niewydolności uszkodzonej wątroby do wydalania bilirubiny powstającej w ilościach prawidłowych
zwężenia lub zamknięcia dróg żółciowych od wewnątrz, w wyniku czego żółć nie może prawidłowo spływać do dwunastnicy
zaburzonego transportu sprzężonej bilirubiny do kanalików żółciowych
schorzeń dróg żółciowych
schorzeń pęcherzyka żółciowego

Bilirubina gromadzi się we krwi i zaczyna dyfundować do tkanek, co objawia się zażółceniem powłok skórnych.

W warunkach fizjologicznych bilirubiny nie wykrywa się w moczu. Bilirubina związana/sprzężona, jako związek rozpuszczalny w wodzie, może być wydalana z organizmu wraz z moczem, w przypadku gdy jej stężenie wzrośnie we krwi. Obecność bilirubiny w moczu może wskazywać na zablokowanie przewodów żółciowych w wątrobie lub poza nią, zapalenie lub uszkodzenie wątroby o innym podłożu. Bilirubinę w moczu wykrywa się przy użyciu specjalnego testu paskowego i zautomatyzowanego analizatora, w ramach badania ogólnego moczu.

Badanie bilirubiny całkowitej u noworodków

Oznaczanie stężenia bilirubiny całkowitej jest standardowym postępowaniem u noworodków z żółtaczką. Badanie to jest pomocne w diagnostyce różnicowej żółtaczki. Wzrost stężenia bilirubiny całkowitej obserwuje się u noworodków w pierwszych dniach życia (2-3 doba życia) i jest to tzw. żółtaczka fizjologiczna noworodków. Występuje u ok. 50% zdrowych, donoszonych noworodków i u prawie wszystkich wcześniaków (ok.90%). Najczęściej trwa ok 5-6 dni, ale u noworodków urodzonych przedwcześnie może trwać nieco dłużej-nawet do 3 tygodni. Żółtaczka fizjologiczna jest stanem o łagodnym przebiegu i nie wymaga leczenia. Ustępuje samoistnie i nie stanowi zagrożenia dla życia i prawidłowego rozwoju dziecka.

O tzw. żółtaczce patologicznej noworodka możemy mówić gdy:

żółte zabarwienie skóry pojawia się w pierwszej dobie życia
żółtaczka przedłuża się powyżej 7-10 dni u noworodków urodzonych o czasie i ponad 3 tygodnie u wcześniaków
stężenie bilirubiny całkowitej przekracza wartości krytyczne
stężenie bilirubiny całkowitej zaczyna gwałtownie rosnąć

Wszystkie takie przypadki zawsze wymagają diagnostyki i ustalenia przyczyny, w celu wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Wysokie stężenie bilirubiny całkowitej u noworodka może być wynikiem:

rozpadu krwinek czerwonych spowodowanego niezgodnością grupy krwi matki i jej dziecka
zakażeń wrodzonych
niedotlenienia
zaburzeń genetycznych
chorób wątroby i dróg żółciowych

**Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy-ICP)**

Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy-ICP) uznawana jest za najczęstszą odwracalną chorobą wątroby związaną z ciążą. Rozpoczyna się zwykle w III trymestrze ciąży, rzadziej w II i sporadycznie w I trymestrze ciąży. Objawia się dokuczliwym świądem skóry na wewnętrznych powierzchniach dłoni i stóp, stopniowo obejmując całe ciało i nasilając się w godzinach nocnych. Świądowi towarzyszą zmiany parametrów laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby:

podwyższony poziom kwasów żółciowych w surowicy krwi
kilkukrotny wzrost aktywności enzymów: AST, ALT, ALP, GGTP
podwyższone stężenie bilirubiny całkowitej

Świąd skóry może wyprzedzać zmiany w wynikach badań laboratoryjnych nawet o kilka tygodni, dlatego u pacjentek z tym objawem rekomenduje się kilkukrotne wykonanie oznaczeń biochemicznych oceniających funkcję wątroby (AST, ALT, ALP, bilirubina całkowita) w odstępach kilkudniowych. Objawy kliniczne ustępują samoistnie zwykle w ciągu 48 godzin po porodzie, a wyniki laboratoryjne ulegają normalizacji się w ciągu kilku dni, najdalej 2-4 tygodnie po porodzie.

Liczni naukowcy podkreślają udział czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych w patogenezie cholestazy ciążowej. Jednak etiologia tej jednostki chorobowej nie jest do końca wyjaśniona. Cholestaza częściej występuje w ciąży bliźniaczej oraz wielopłodowej i nawraca w kolejnych ciążach. Częstotliwość nawrotów w następnych ciążach jest bardzo wysoka i wynosi od 40-100%. ICP może pojawić się również we wczesnej ciąży w przebiegu zespołu hiperstymulacji jajników w procedurach wspomaganego rozrodu.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych sprzyja powstawaniu kamieni żółciowych, nieprawidłowemu wchłanianiu tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, co efekcie prowadzi do pogorszenia stanu odżywienia ciężarnej. Z uwagi na zaburzenia pracy wątroby może dojść do upośledzenia produkcji czynników krzepnięcia i w konsekwencji do zwiększonej skłonności do krwawienia podczas porodu oraz w okresie okołoporodowym.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych nie stanowi zagrożenia dla matki, jednak może istotnie wpływać na stan płodu oraz doprowadzić do porodu przedwczesnego i zgonu wewnątrzmacicznego.

Każda kobieta ciężarna, u której stwierdzono ICP ma wdrożone leczenie mające na celu zmniejszenie świądu skóry. Ponadto lekarz ginekolog zobowiązany jest uważniej monitorować ciążę, aby przeciwdziałać ewentualnym powikłaniom. Pacjentka powinna zmienić swoją dietę, tzn. wykluczyć tłuste i ciężkostrawne potrawy, wyeliminować napoje gazowane i słodycze.

Wystąpienie u kobiety objawów wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych stanowi przeciwskazanie do stosowania antykoncepcji hormonalnej.

Przygotowanie do badania: Pacjent musi być na czczo. Na badanie należy się zgłosić między 7:00 a 10:00 rano.

Stężenie bilirubiny jest zazwyczaj nieco wyższe u mężczyzn niż u kobiet.

Zwiększone stężenie bilirubiny całkowitej może być spowodowane wysiłkiem fizycznym, spożywaniem alkoholu oraz zażywaniem niektórych leków, takich jak: epinefryna, kwas askorbinowy, dekstran, nowobiocyna, histydyna, rifampicyna, gentamycyna, kumaryna, nitrofurany, estrogeny, doustne leki antykoncepcyjne, erytromycyna czy kwas aminosalicylowy.