CMV (Cytomegalovirus) IgM

Cytomegalia to infekcja wywołana przez wirusa cytomegalii (CMV), blisko spokrewnionego z wirusem opryszczki, półpaśca i ospy wietrznej. Wirus ten jest szeroko rozpowszechniony na świecie – szacuje się, że w zależności od lokalizacji geograficznej, statusu socjoekonomicznego oraz wieku, nosicielami wirusa jest 30-90% dorosłej populacji. Jest aktywny przez cały rok, niezależnie od pory roku, a jego jedynym rezerwuarem jest chory człowiek. Do zakażenia najczęściej dochodzi w okresie dzieciństwa, w wieku żłobkowym, przedszkolnym lub szkolnym. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się drogą krwi do różnych narządów, m.in.: ślinianek, nerek, trzustki, płuc, wątroby, oka, ucha, przewodu pokarmowego, serca, mózgu. Wirus cytomegalii nie jest usuwany z organizmu, przechodzi w stan latencji i może się ponownie uaktywnić w sytuacji obniżenia odporności lub innych dodatkowych czynników.

Jak może dojść do zakażenia?

Ludzki wirus cytomegalii (CMV) przenosi się z osoby na osobę wskutek bliskiego kontaktu z płynami ustrojowymi zawierającymi cząstki wirusa, takimi jak: ślina, mocz, łzy, mleko matek karmiących. Do zakażenia może również dojść drogą kontaktów seksualnych na skutek obecności wirusa w nasieniu oraz wydzielinach z dróg rodnych, a także za pośrednictwem krwi i produktów krwiopochodnych oraz przeszczepianych narządów lub komórek macierzystych. Wirus może zostać przeniesiony z matki na dziecko poprzez łożysko, w trakcie porodu lub podczas karmienia piersią.

Wirus CMV jest obecny w mleku seropozytywnych kobiet i może być przyczyną zakażenia u noworodków karmionych piersią. Pomimo wysokiej transmisji wirusa tą drogą (58–69%), zakażenia nabywane w ten sposób w większości przypadków są bezobjawowe. W związku z tym nie istnieją żadne przeciwwskazania do karmienia piersią zdrowych noworodków.

Jakie są objawy zakażenia wirusem CMV?

U osób ze sprawnym układem immunologicznym pierwotne zakażenie wirusem cytomegalii bardzo często przebiega bezobjawowo. Rzadko przybiera postać zespołu mononukleozopodobnego z objawami grypopodobnymi takimi jak: złe samopoczucie, bóle mięśniowe, gorączka, zapalenie gardła i migdałków, zaburzenia w funkcjonowaniu wątroby i śledziony, limfocytoza ze wzrostem atypowych limfocytów. Dolegliwości te mogą się utrzymywać od kilku dni do kilku tygodni.
Po wystąpieniu pierwotnej infekcji wirus jest wydzielany w różnych wydzielinach organizmu, w szczególności moczu i ślinie. Wydzielanie wirusa CMV może być stałe lub czasowe, na ogół trwające kilka tygodni u osób dorosłych, lecz często przeciągające się na wiele miesięcy i lat u dzieci. Po okresie wydzielania, wirus przechodzi do fazy utajenia. Reaktywacja utajonego wirusa CMV może nastąpić kilka razy w trakcie życia osoby, bez istotnych konsekwencji.

Zakażenie wirusem cytomegalii stanowi niezmiernie poważny problem u pacjentów o obniżonej odporności (m.in. biorców przeszczepów, pacjentów poddawanych hemodializie czy terapii immunosupresyjnej, osób z chorobą nowotworową oraz zakażonych HIV) oraz u kobiet ciężarnych.

Infekcja pierwotna

Infekcja pierwotna dotyczy osób seronegatywnych, czyli osób nieeksponowanych na antygeny CMV. Zakażenie pierwotne można wykazać poprzez uchwycenie serokonwersji, czyli stwierdzenia przeciwciał anty-CMV w klasie IgM i IgG u pacjentów, którzy nigdy tych przeciwciał nie posiadali. Jeżeli nie uchwycono seroknwersji, na infekcję pierwotną wskazuje obecność przeciwciał anty-CMV w klasie IgM oraz przeciwciał o niskiej awidności w klasie IgG.

Postać utajona

W wyniku infekcji pierwotnej wirus CMV przechodzi w organizmie gospodarza w postać utajoną, tzw. latentną. Pod wpływem immunosupresji lub innych bodźców wirus ulega reaktywacji i wywołuje aktywne zakażenie.

Infekcja wtórna

Wtórna infekcja CMV ma miejsce u osoby seropozytywnej, która już wcześniej została zakażona wirusem. Polega ona na reaktywacji zakażenia utajonego lub na nadkażeniu innym szczepem wirusa. Zakażenie wtórne charakteryzuje się obecnością u pacjentów przeciwciał anty-CMV w klasie IgG o wysokiej awidności.

Ponieważ większość infekcji wirusem CMV przebiega bez objawów lub z objawami, które nie są swoiste dla wirusa CMV, jedynym sposobem diagnozowania ostrej infekcji są techniki laboratoryjne. Badanie przeciwciał dla CMV wykonuje się u kobiet chcących zajść w ciążę, przed wykonaniem przeszczepów oraz u pacjentów z HIV/AIDS w celu wykrycia u nich przebytych zakażeń CMV. Może być ono również zlecone równolegle z badaniami w kierunku grypy i zakażenia wirusem Epstein-Barra jeżeli występują takie objawy jak: zmęczenie, osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych, ból gardła, bóle głowy, bóle mięsni i gorączka. Badania w kierunku infekcji CMV mogą być także wykonywane u noworodków z żółtaczką, niedokrwistością, powiększeniem śledziony i/lub wątroby oraz małą głową lub u niemowląt z problemami ze słuchem, wzrokiem, z zapaleniem płuc, padaczką i/lub opóźnieniem w rozwoju umysłowym.

Przeciwciała w klasie IgM

Swoiste przeciwciała anty-CMV w klasie IgM zwykle wskazują na świeże zakażenie wirusem. Organizm w odpowiedzi na zakażenie produkuje je jako pierwsze i mogą utrzymywać się we krwi pacjenta do 6-12 miesięcy. Nie można jednak wykluczyć sytuacji, w której przeciwciała obecne w klasie IgM są przetrwałe. W takim przypadku nie są one markerem świeżego zakażenia, lecz skutkiem przebytej infekcji. Przeciwciała w klasie IgM mogą być również produkowane podczas reaktywacji wirusa. Może się zdarzyć, że ich poziom ponownie wzrośnie, i traktowane jest to jako wynik reaktywacji latentnego (uśpionego) wirusa czyli zakażenie wtórne. Stwierdzenie samych przeciwciał anty-CMV IgM nie pozwala na potwierdzenie świeżego zakażenia bez wzięcia pod uwagę serologicznej historii pacjenta, dlatego dodatni wynik badania powinien być traktowany jako wstęp do dalszej diagnostyki. Ze względu na możliwość wystąpienia reaktywności krzyżowej m.in. ze względu na homologię strukturalną wielu białek wirusów z rodziny Herpes, istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich. W związku z tym w Laboratorium MEDICA każdy dodatni wynik CMV IgM jest sprawdzany dodatkowymi, bardziej specyficznymi odmianami testu ELISA, a mianowicie techniką Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) zapewniającą wysoką jakość wyników.

CMV u kobiet ciężarnych

Cytomegalia w ciąży nie jest zagrożeniem dla kobiety i zwykle przebiega bezobjawowo. Jest jednak niezwykle niebezpieczna dla dziecka w przypadku przejścia wirusa CMV przez łożysko do płodu. Nabycie zakażenia w okresie płodowym jest związane z najpoważniejszymi konsekwencjami – może powodować wady rozwojowe płodu oraz prowadzić do patologii wielonarządowej, najczęściej obejmującej ośrodkowy układ nerwowy oraz narząd wzroku i słuchu. To, jak bardzo cytomegalowirus jest groźny dla dziecka, zależy od tego, kiedy doszło do zakażenia przyszłej mamy wirusem CMV. Najbardziej niebezpieczna dla płodu jest pierwotna infekcja, która rozwinie się u ciężarnej w I trymestrze ciąży.

Ludzki wirus cytomegalii stał się najczęstszym, spośród patogenów wirusowych, czynnikiem sprawczym infekcji wewnątrzmacicznych wszystkich urodzonych dzieci i dotyczy 0,5-2% noworodków. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) nie rekomendują rutynowych badań przesiewowych w kierunku zakażenia wirusem cytomegalii (CMV).

W większości krajów, w tym w Polsce (Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej), nie zaleca się wśród kobiet w ciąży rutynowego oznaczania przeciwciał przeciwko antygenom wirusa CMV w klasie IgG oraz IgM, jednak badania te są im często proponowane niezależnie od programów skriningowych zatwierdzonych na szczeblu krajowym.

Algorytm diagnostyki kobiety ciężarnej

Jak zmniejszyć ryzyko transmisji wirusa CMV przez łożysko?

W ostatnich latach wykazano skuteczność leczenia przeciwwirusowego w zapobieganiu zakażeniom wrodzonym u dzieci, których mamy przeszły pierwotną infekcję CMV w ciąży.
1 kwietnia 2024 r. w czasopiśmie The Lancet Regional Health-Europe opublikowano najnowsze rekomendacje dotyczące postępowania w czasie ciąży i po porodzie u dzieci z wrodzoną infekcją cytomegalowirusem w ramach Europejskiej Inicjatywy Zakażeń Wrodzonych (ECCI). W zaleceniach szczególny nacisk kładzie się na wczesną i dokładną diagnostykę matki – badanie CMV IgG i IgM u kobiety ciężarnej powinno być wykonywane w I trymestrze ciąży. Zwraca się również uwagę, że kluczową kwestią przy rozpoczęciu terapii przeciwwirusowej walacyklowirem u kobiet ciężarnych jest czas. Leczenie to należy rozpocząć możliwie najwcześniej po postawieniu diagnozy. Im szybciej wdrożone zostanie leczenie po rozpoznaniu infekcji tym mniejsze ryzyko transmisji wirusa przez łożysko.
Na świecie od ponad 20 lat prowadzone są badania kliniczne nad wykorzystaniem specyficznej hiperimmunoglobuliny przeciwko CMV (HyperImmune
Globulin– HIG), która może być obiecującym podejściem terapeutycznym i profilaktycznym w walce z zakażeniem cytomegalowirusem.
Obecnie przygotowywane są polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki zakażenia CMV w ciąży. Ponadto prowadzony jest projekt badawczy Instytutu Matki i Dziecka POL-PRENATAL-CMV, finansowany przez Agencję Badań Medycznych, którego wyniki mogą przełożyć się na ustanowienie standardów leczenia i profilaktyki zakażenia wirusem cytomegalii w Polsce.