Kwasy żółciowe (TBA)

Dominujący problem hepatologii dziecięcej stanowią przewlekłe choroby cholestatyczne, ponieważ prowadzą one do marskości i niewydolności wątroby.

Cholestaza związana jest z upośledzeniem wytwarzania żółci lub jej odpływu. Jej przebieg u dzieci jest zależny od wieku i dojrzałości czynnościowej wątroby. Objawia się dokuczliwym świądem skóry na wewnętrznych powierzchniach dłoni i stóp, stopniowo obejmując całe ciało i nasilając się w godzinach nocnych. U części dzieci świąd skóry może wyprzedzać o kilka miesięcy do kilku lat pojawienie się żółtaczki i często jest mylnie diagnozowany jako alergia. W takich przypadkach dzieci zazwyczaj mają wdrażaną dietę eliminacyjną oraz leczenie przeciwalergiczne. Działania te niestety nie przynoszą żadnego efektu, a nasilony świąd skóry znacznie obniża jakość życia, prowadząc do bezsenności, zaburzeń koncentracji, słabych wyników w szkole czy zani­żonej samooceny. 

Laboratoryjnym wykładnikiem cholestazy u dzieci jest:

• wzrost stężenia w surowicy bilirubiny bezpośredniej
• wzrost stężenia w surowicy kwasów żółciowych
• wysoka aktywność GGTP i fosfatazy zasadowej

Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy-ICP) uznawana jest za najczęstszą odwracalną chorobą wątroby związaną z ciążą. Rozpoczyna się zwykle w III trymestrze ciąży, rzadziej w II i sporadycznie w I trymestrze ciąży. Objawia się dokuczliwym świądem skóry na wewnętrznych powierzchniach dłoni i stóp, stopniowo obejmując całe ciało i nasilając się w godzinach nocnych.  Świądowi towarzyszą zmiany parametrów laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby:

• znacznie podwyższony poziom kwasów żółciowych w surowicy krwi
• kilkukrotny wzrost aktywności enzymów: AST, ALT, ALP, GGTP
• podwyższone stężenie bilirubiny całkowitej

Należy zaznaczyć, że u kobiet ciężarnych podwyższenie poziomu kwasów żółciowych jest stanem naturalnym, wynikającym ze zmian równowagi hormonalnej i innych zmian fizjologicznych towarzyszących prawidłowej ciąży. Mimo to, znaczne podwyższenie (powyżej czterokrotnej wartości górnej granicy normy), może wskazywać na rozwój wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych (ICP).

Świąd skóry może wyprzedzać zmiany w wynikach badań laboratoryjnych nawet o kilka tygodni, dlatego u pacjentek z tym objawem rekomenduje się kilkukrotne wykonanie oznaczeń biochemicznych oceniających funkcję wątroby (AST, ALT, ALP, bilirubina całkowita)  w odstępach kilkudniowych. Objawy kliniczne ustępują samoistnie zwykle w ciągu 48 godzin po porodzie, a wyniki laboratoryjne ulegają normalizacji się w ciągu kilku dni, najdalej 2-4 tygodnie po porodzie.

Liczni naukowcy podkreślają udział czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych w patogenezie cholestazy ciążowej. Jednak etiologia tej jednostki chorobowej nie jest  do końca wyjaśniona. Cholestaza częściej występuje w ciąży bliźniaczej oraz wielopłodowej i nawraca w kolejnych ciążach. Częstotliwość nawrotów w następnych ciążach jest bardzo wysoka i wynosi od 40-100%. ICP może pojawić się również we wczesnej ciąży w przebiegu zespołu hiperstymulacji jajników w procedurach wspomaganego rozrodu.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych sprzyja powstawaniu kamieni żółciowych, nieprawidłowemu wchłanianiu tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, co efekcie prowadzi do pogorszenia stanu odżywienia ciężarnej. Z uwagi na zaburzenia pracy wątroby może dojść do upośledzenia produkcji czynników krzepnięcia i w konsekwencji do zwiększonej skłonności do krwawienia podczas porodu oraz w okresie okołoporodowym.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych nie stanowi zagrożenia dla matki, jednak może istotnie wpływać na stan płodu oraz doprowadzić do porodu przedwczesnego i zgonu wewnątrzmacicznego.

Każda kobieta ciężarna, u której stwierdzono ICP ma wdrożone leczenie mające na celu zmniejszenie świądu skóry. Ponadto lekarz ginekolog zobowiązany jest uważniej monitorować ciążę, aby przeciwdziałać ewentualnym powikłaniom. Pacjentka powinna zmienić swoją dietę, tzn. wykluczyć tłuste i ciężkostrawne potrawy, wyeliminować napoje gazowane i słodycze.

Wystąpienie u kobiety objawów wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych stanowi przeciwskazanie do stosowania antykoncepcji hormonalnej.