Kleszcze i borelioza – co o nich wiemy? Laboratoryjna diagnostyka boreliozy

Kleszcze (Ixodida ) należą do gromady pajęczaków i podgromady roztoczy. Na świecie występuje około 900 gatunków kleszczy i wszystkie są zewnętrznymi pasożytami kręgowców. W Polsce najliczniejszym przedstawicielem tej grupy jest kleszcz pospolity (Ixodes ricinus), zwany kiedyś pastwiskowym lub psim. Typowym siedliskiem tego gatunku są lasy liściaste i mieszane, miejsca zacienione, z dużą wilgotnością powietrza i bogatym, ale niezbyt gęstym runem leśnym. Jednakże w obecnych czasach kleszcze znaleźć można także w miastach – w parkach, na kortach tenisowych, wzdłuż rzek czy w okolicach oczek wodnych, a nawet w ogródkach działkowych czy tych przydomowych. Kleszcze są wektorami chorób zakaźnych. W czasie ssania krwi wstrzykują do tkanek żywiciela ślinę, która może zawierać różnorodne drobnoustroje chorobotwórcze – bakterie, wirusy i pierwotniaki. Ryzyko zachorowania na choroby odkleszczowe jest tym większe, im dłużej zakażony kleszcz pasożytuje na skórze człowieka. Kleszcza należy wyciągnąć jak najszybciej i obserwować miejsce ukłucia co najmniej przez miesiąc.

Stadia rozwojowe kleszcza obejmują jajo, larwę, nimfę i osobnika dorosłego. Pełny cykl życiowy trwa około 2-3 lat i wymaga krwi żywiciela do przejścia do kolejnego stadium rozwoju. Larwy mają 6 odnóży i po wykluciu z jaja nie szukają aktywnie pożywienia – przebywają w wierzchniej warstwie gleby. Najczęściej żywicielem dla nich są drobne gryzonie, jaszczurki, nietoperze czy ptaki, a po ok. 3-5 dniach żerowania odpadają i w ściółce leśnej linieją do stadium nimfy. Nimfa posiada, tak jak osobnik dorosły, 8 odnóży i wspina się na źdźbło trawy lub gałązki czekając na kolejnego żywiciela, najczęściej średniej wielkości ssaka lub ptaka. Po 4-7 dniach pożywiania się odpada, by przeobrazić się w dorosłego osobnika. Dorosła głodna samica kleszcza pospolitego mierzy ok. 3-3,5 mm długości, najedzona może mieć nawet 1,1 cm. Teoretycznie, każde ze stadiów rozwojowych kleszcza może pasożytować na człowieku, w praktyce – najczęściej znajdujemy osobniki dorosłe, rzadziej nimfy. Kleszcze mogą być wektorami dla szeregu chorób: boreliozy, babeszjozy, anaplazmozy, tularemii, gorączki krwotocznej, gorączki Q, odkleszczowego zapalenia opon mózgowych.

W przypadku kleszcza pospolitego największa aktywność jest obserwowana wiosną: zaczyna się już pod koniec marca, jeżeli zima była łagodna, potem w kwietniu i maju następuje szczyt aktywności, kiedy to obserwuje się najwięcej postaci nimfalnych i dorosłych. Przez upalne miesiące letnie daje się zauważyć wyciszenie, ale z kolei wtedy najbardziej aktywne są larwy. Drugi szczyt aktywności rozpoczyna się we wrześniu, a nawet wcześniej – już pod koniec sierpnia, i trwa do początku października. Kleszcze stają się aktywne, gdy temperatura otoczenia osiąga 10-15°C, a wilgotność powietrza ok. 80%. W okresie zimowym kleszcze zapadają w stan odrętwienia, najczęściej w stadium nimfy, ale zimować mogą również postacie larwalne oraz dorosłe.

Łagodne zimy i zmiany klimatyczne sprzyjają przetrwaniu i rozmnażaniu kleszczy. Rozwój turystyki oraz zmiana stylu życia na bardziej aktywny i związany z naturą są przyczyną gwałtownego wzrostu zachorowań na choroby przenoszone przez kleszcze. Na pokłucie przez kleszcza jesteśmy narażeni przy najprostszych czynnościach, wykonywanych na łonie natury – prace w ogrodzie, spacer po lesie, jogging w parku czy zabawa na placu zabaw. W celu uniknięcia ukłucia przez kleszcza należy odpowiednio przygotować się do wyprawy do lasu czy nawet na piknik lub biwak.

Pomocne będą różnego rodzaju środki ochronne w sprayu, mające za zadanie maskowanie zapachu naszego ciała, bowiem kleszcze wyczuwają potencjalną ofiarę specjalnym organem zwanym narządem Hallera, który reaguje na zapach potu, temperaturę, wilgotność oraz dwutlenek węgla. Kolejnym, najważniejszym czynnikiem chroniącym przed kleszczami jest odpowiednie ubranie. Kleszcz, wbrew obiegowej opinii, nie skacze na ofiarę, ale wspina się na nią. Kleszcz pospolity może przebywać na roślinności do wysokości jednego metra, stanowi więc zagrożenie dla osób zbierających runo leśne: owoce czy grzyby, a także kwiaty czy rośliny, jak borówki. Na taką wyprawę zaleca się założenie zakrytych butów, a najlepiej kaloszy, gdyż ich gładka powierzchnia utrudnia kleszczom wspinaczkę, oraz w miarę możliwości jasnego ubrania, na którym łatwiej jest zauważyć wspinającego się pasożyta. Należy również zabezpieczyć nogawki wsuwając je do butów i rękawy oraz kołnierz ubrania wierzchniego, tak żeby materiał był jak najbliżej ciała. Po powrocie do domu należy obejrzeć dokładnie całe ciało, gdyż kleszcze wybierają do żerowania miejsca dobrze unaczynione, z delikatną skórą, a więc również trudno dostępne: pachwiny, zgięcia kolan, pachy, na głowie na linii włosów, na karku czy za uszami. Im szybciej pasożyt zostanie znaleziony i usunięty, tym lepiej, szczególnie w przypadku infekcji krętkami Borrelia, ponieważ czas potrzebny do zakażenia wynosi minimum 24 godziny żerowania, a nawet, w świetle najnowszych badań, 36 do 72 godzin. 

Choroby odkleszczowe stanowią obecnie globalny problem zdrowotny, a ich diagnostyka i leczenie stanowią wyzwanie dla współczesnej medycyny.  W Polsce do najczęstszych chorób odkleszczowych u ludzi należą borelioza i kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) – liczba rejestrowanych zachorowań systematycznie wzrasta. Oprócz nich, kleszcze mogą przenosić również inne choroby, takie jak babeszjoza, tularemia, bartonelloza, riketsjozy, anaplazmoza, oraz gorączka Q.

Pakiet badań w kierunku zakażeń odkleszczowych, znany również jako panel koinfekcji, zawiera badania wykrywające obecność specyficznych przeciwciał drobnoustrojów chorobotwórczych przenoszonych przez kleszcze, takich jak bakterie i pierwotniaki. W przypadku zakażeń odkleszczowych, wczesna diagnoza jest kluczowa dla skutecznego leczenia i uniknięcia powikłań. W pakiecie znajdują się badania:

• p/ciała Babesia IgG  (IIF)
• p/ciała Bartonella henselae IgG
• p/ciała Chlamydia pneumoniae IgG
• p/ciala Ehrlichia/Anaplasma phagocytophilum  IgG i IgM
• p/ciała Mycoplasma pneumonie IgG i IgM
• p/ciała Yersinia enterocolitica IgG

Czas oczekiwania na wynik: 22 dni robocze

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest poważną chorobą powodowaną przez wirus KZM. Wirus ten atakuje komórki nerwowe w mózgu oraz otaczające go struktury. Najczęściej do zakażenia dochodzi poprzez pokłucie przez kleszcza i może prowadzić do groźnych powikłań. Na chwilę obecną nie ma dostępnego leku na KZM. Jedynym sposobem zabezpieczenia siebie i swoich bliskich jest profilaktyka, a najlepszą jej formą pozostaje obecnie szczepienie przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM).

Borelioza jest odzwierzęcą zakaźną chorobą wieloukładową i najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze. Wywołuje ją bakteria z rodzaju Borrelia. Angielska nazwa – choroba z Lyme – wywodzi się od miasteczka w południowowschodniej części stanu Connecticut, gdzie w 1975 r. opisano 12 przypadków zapalenia stawów u dzieci i powiązano objawy z obecnością rumienia wędrującego po ukłuciu przez kleszcze, wykluczając tym samym pierwotną diagnozę młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów. W Europie już w 1909 r. szwedzki dermatolog Arvid Afzelius zauważył związek pomiędzy ukąszeniem kleszcza a pojawieniem powiększającej się zmiany skórnej. W latach 40. XX wieku niemiecki neurolog Alfred Bannwarth połączył ukłucie przez kleszcza z objawami neurologicznymi choroby, a opisany przez niego zespół Bannwartha współcześnie klasyfikuje się jako neuroboreliozę.

Obecnie czynnik etiologiczny choroby z Lyme nazywa się Borrelia burgdorferi sensu lato complex, a w skład kompleksu wchodzi 21 genogatunków krętków Borrelia spp. W Europie, w tym w Polsce, najważniejsze są cztery z nich: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borreliaspielmanii. Kleszcz, żywiąc się krwią dziko żyjących zwierząt, zakaża się bakteriami, wirusami i pasożytami, które następnie mogą zostać przeniesione na następnego żywiciela, w tym człowieka. 􏰀􏰀􏰀

Każda forma rozwojowa kleszcza może przenosić krętki Borrelia spp. Z najnowszych badań wynika, że 1-5% jaj składanych przez zakażoną tą bakterią samicę kleszcza, również jest zakażonych. Szacuje się, że na naszym kontynencie nawet co trzeci kleszcz jest nosicielem krętków Borrelia.

Borelioza jest jedną z najbardziej kontrowersyjnych chorób zakaźnych w Polsce. Wzrost jej wykrywalności związany jest z coraz większą świadomością społeczeństwa oraz z szerszym dostępem do nowoczesnych testów diagnostycznych. Należy pamiętać, że borelioza jest chorobą wyleczalną. Istotne jest jednak zdiagnozowanie choroby we wczesnej fazie oraz dobranie odpowiedniego leczenia zgodnie z obowiązującymi standardami. Laboratorium MEDICA dysponuje nowoczesnym sprzętem i odczynnikami wysokiej jakości do diagnostyki boreliozy, co pozwala na uzyskanie wiarygodnych analiz, zgodnych z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Pierwszym objawem boreliozy jest tzw. rumień wędrujący (erythema migrans), który stopniowo rozszerza się wokół miejsca ukłucia. Typowa zmiana to plama, która szybko się powiększa i centralnie przejaśnia. Rumień nietypowy nie ma centralnego przejaśnienia oraz regularnego kształtu. Jeśli jednak jego średnica przekracza 5 cm, to należy uznać go za rumień wędrujący. Rumień wędrujący jest objawem wczesnego stadium boreliozy, pojawia się u 60-80% pacjentów w okresie 3-30 dni od momentu zakażenia.

Równolegle z rumieniem mogą występować dolegliwości uogólnione, jak złe samopoczucie, zmęczenie, bóle głowy, niewielka gorączka, pobolewania stawów i mięśni, powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatia). Rozpoznanie rumienia wędrującego spełnia kryterium rozpoznania choroby bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych. Należy zaznaczyć, że niewielkie zaczerwienie i odczyn zapalny w miejscu kontaktu z kleszczem (ustępujący po kilku dniach) nie jest powodem do niepokoju. Jest to zwykła reakcja organizmu po ukłuciu przez owady lub pajęczaki. Innymi objawami (wymagającymi potwierdzenia laboratoryjnego), które mogą niepokoić pacjentów są:

• symptomy grypopodobne
• zapalenia i bóle stawów (zwykle kolana, barki, łokcie)
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• bóle korzeniowe
• zaburzenia czucia
• ból głowy
• bóle mięśniowo-stawowe
• porażenie nerwu twarzowego oraz nerwów obwodowych
• powiększenie węzłów chłonnych
• bóle kończyn
• zaburzenia rytmu serca

Wczesne objawy ustępują w ciągu 3 miesięcy i u części chorych rozwija się postać wczesna rozsiana, która może przebiegać pod postacią zapalenia stawów lub neuroboreliozy albo (rzadziej) zapalenia mięśnia sercowego. Po wielu latach od zakażenia u części chorych dochodzi do zanikowego zapalenia skóry (ACA – acrodermatitis chronica atrophicans), przewlekłego zapalenia stawów (LA – lyme arthritis), chłoniaka limfocytowego skóry (BL – borrelial lymphoma), powikłań neurologicznych.

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w przypadku podejrzenia boreliozy podstawą diagnostyki jest obraz kliniczny pacjenta. Jeśli po ukłuciu przez kleszcza pojawi się charakterystyczna zmiana skórna, tzw. rumień wędrujący, możliwe jest rozpoznanie boreliozy z Lyme i podjęcie decyzji o wdrożeniu antybiotykoterapii bez potrzeby wykonywania badań laboratoryjnych. Jednak rumień wędrujący nie pojawia się u każdego pacjenta zakażonego krętkami Borrelia (występuje on u 60-80% pacjentów), a wczesne objawy boreliozy są bardzo często niespecyficzne. W takich przypadkach do potwierdzenia rozpoznania choroby wymagane jest wykonanie badań laboratoryjnych.

Laboratoryjna diagnostyka boreliozy opiera się na wykrywaniu specyficznych przeciwciał wytworzonych przez organizm po kontakcie
z krętkiem Borrelia. Dodatnie wyniki badań laboratoryjnych mogą być podstawą do rozpoznania boreliozy tylko w obecności objawów klinicznych. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Europejskie Stowarzyszenie d/s Walki z boreliozą oraz CDC (Centers for Disease Controland Prevention) rekomendują dwuetapową strategię diagnostyki laboratoryjnej boreliozy polegającą na wykryciu specyficznych przeciwciał przeciwko Borrelia klasy IgG i IgM:

Interpretując wyniki badań laboratoryjnych należy brać pod uwagę, że:

• Wyniki badań laboratoryjnych (zarówno ELISA, jak i Western-blot) potwierdzają jedynie obecność przeciwciał przeciwko krętkom Borrelia we surowicy krwi pacjenta.
• Uzyskanie wyniku dodatniego może być podstawą do rozpoznania boreliozy tylko i wyłącznie w obecności odpowiednich dla boreliozy objawów klinicznych.
• Wyprodukowane w wyniku infekcji przeciwciała IgG mogą być stwierdzane we krwi nawet po 10, a niekiedy po 20 latach od momentu stwierdzenia choroby.
• Wykryte przeciwciała w klasie IgM (uznawane zwykle za marker aktywnej infekcji) mogą być przetrwałe i w takim przypadku nie wskazują na aktywne zakażenie.
• Ujemny wynik testu u osoby z podejrzeniem późnej postaci boreliozy praktycznie wyklucza to podejrzenie.
• Nie można wykluczyć sytuacji, kiedy pacjent tzw. seropozytywny, niechorujący na boreliozę, rozwija inną, podobnie objawiającą się chorobę, np. reumatoidalne zapalenie stawów.

W przypadku boreliozy tzw. okno serologiczne trwa średnio 4 tygodnie. Okno serologiczne jest to okres od początku infekcji do wytworzenia przez organizm wykrywalnych przeciwciał. Wykonując testy serologiczne w kierunku boreliozy, należy pamiętać, aby nie robić tego bezpośrednio po kontakcie z kleszczem. Na badanie powinno się zgłosić się po minimum 4 tygodniach od ukąszenia przez kleszcza. Wykonanie badań przed upływem tego czasu stwarza ryzyko uzyskania wyniku fałszywie negatywnego (ujemnego). Należy również zaznaczyć, że antybiotykoterapia wdrożona w początkowym stadium choroby osłabia odpowiedź immunologiczną organizmu i może prowadzić do uzyskania  wyniku fałszywie negatywnego (ujemnego).

Przeciwciała klasy IgM przeciwko antygenowi OspC stanowią kluczowy, wysoce specyficzny marker wczesnej fazy infekcji. W przypadku przeciwciał klasy IgG białkiem o kluczowym znaczeniu jest VlsE oraz antygeny lipidowe, które są wysokospecyficzne (specyficzność sięga 100%) dla zakażeń Borrelia. W ofercie MEDICA test potwierdzający met. Immunoblot charakteryzuje się wysoką swoistością poprzez zastosowanie wysokospecyficznych oraz unikatowych antygenów takich jak: dimeryczne OspCadv  (30% wyższa specyficzność w stosunku do klasycznego rekombinowanego OspC), VlsE oraz antygeny lipidowe. Oferowane przez nas testy pozwalają na szybką i precyzyjną detekcję wszystkich istotnych w diagnostyce boreliozy rodzajów przeciwciał: 14 dla klasy IgG oraz 7 dla klasy IgM.

Skład antygenowy testów Western-blot firmy EUROIMMUN oferowanych przez laboratorium MEDICA

• VIsE Bb: wysokooczyszczony, rekombinowany antygen VIsE  Borrelia burgdorferi (Bb)
• p41 i p39: wysokooczyszczona rekombinowana falgellina (p41) i BmpA (p39) z BorreliaOspC-adv Ba, OspC-adv Bb, OspC-adv Bg, OspC-adv Bsp: wysokooczyszczone rekombinowane, wysokospecyficzne dimeryczne antygeny OspC (p25) z Borrelia afzelii (Ba), Borrelia burgdorferi (Bb), Borrelia garinii (Bg) i Borrelia Spielmanii (BsP)
• Przeciwciała IgM przeciwko OspC są wysoko specyficznym markerem wczesnej fazy boreliozy. Najczęściej pojawiają się jako pierwsze w efekcie zakażenia i występują u ok. 90% świeżo zakażonych pacjentów. Dokładne poznanie struktury OspC pozwoliło opracować technologię produkcji dimerycznego białka przypominającego postać natywną – tzw. OspC-adv.. Tak zaprojektowany antygen pozwala wykrywać przeciwciała z większą o 30% specyficznością.
• Pasma kontrolne IgG lub IgM: sprawdzenie poziomu całkowitych IgG lub IgM
• Kontrola: kontrola inkubacji wskazująca poprawność inkubacji.

Ocena pasków testowych wykonywana jest za pomocą programu komputerowego EUROLineScan.

• VIsE Ba, VIsE Bb, VIsE Bg: wysokooczyszczone, rekombinowane antygeny VIsE z Borrelia afzelli (Ba), Borrelia burgdorferi (Bb), Borrelia garinii (Bg)
• Lipid Ba i Lipid Bb: wyekstrahowane z frakcji błonowej lipidy z Borrelia afzelii (Ba) i Borrelia burgdorferi (Bb). Przeciwciała przeciwko lipidom Borrelia często wskazują na późną fazę infekcji
• p83: oczyszczone rekombinowane białko p83 z Borrelia. Przeciwciała przeciw p83 często pojawiają się w późnej fazie infekcji
• p41 i p39: oczyszczona rekombinowana flagelina (p41) oraz BmpA (p39) z Borrelia
• OspC: wysokospecyficzne rekombinowane, dimeryczne OspC (p25) z różnych odmian Borrelia
• p58, p21, p20, p19, p18: rekombinowane wysokospecyficzne antygeny z Borrelia burgdorferi oczyszczone za pomocą chromatografii powinowactwa
• Pasma kontrolne IgG lub IgM: sprawdzenie poziomu całkowitych IgG lub IgM
• Kontrola: kontrola inkubacji wskazująca poprawność inkubacji.

Ocena pasków testowych wykonywana jest za pomocą programu komputerowego EUROLineScan.

• Wykonując testy serologiczne w kierunku boreliozy, należy pamiętać, aby nie robić tego bezpośrednio po kontakcie z kleszczem.
  Na badanie powinno się zgłosić się po minimum 4 tygodniach od ugryzienia kleszcza. Wykonanie badań przed upływem tego czasu stwarza ryzyko uzyskania wyniku fałszywie negatywnego (ujemnego).
• Wszystkie dodatnie i graniczne wyniki testów ELISA należy bezwzględnie potwierdzić testem Immunoblot.
• Metody ELISA i Western-blot wzajemnie się uzupełniają. Nie powinno się zatem wykonywać jedynie testu Western-blot z pominięciem testu ELISA, ponieważ w ten sposób zwiększa się możliwość wystąpienia błędów diagnostycznych.
• Ponadto testy serologiczne (ELISA oraz Western-blot) nie powinny być stosowane do monitorowania skuteczności leczenia Boreliozy. Zwiększone miana przeciwciał mogą się utrzymywać przez wiele lat po wyleczeniu. Ewolucję choroby ocenia się na podstawie kryteriów klinicznych, a nie mian przeciwciał.

W Europie wytyczne leczenia boreliozy ustalane są przez towarzystwa naukowe zrzeszające lekarzy zajmujących się chorobami zakaźnymi we współpracy z EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis). Celem EUCALB jest tworzenie i uaktualnianie rekomendacji powstających zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych. W oparciu o wytyczne EUCALB, Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w 2023 roku opracowało schematy leczenia w poszczególnych postaciach klinicznych boreliozy.

Do najczęściej stosowanych antybiotyków należą: doksycyklina, amoksycylina, cefuroksym, ceftriakson lub cefotaksym. Warto zaznaczyć, że profilaktyczne podanie antybiotyków po ukłuciu przez kleszcza nie jest rekomendowane. Należy je jednak rozważyć w indywidualnych przypadkach mnogiego pokłucia przez kleszcze osoby dorosłej przebywającej w rejonie endemicznym boreliozy, a pochodzącej spoza tego terenu.

Brak jest dowodów naukowych na temat skuteczności stosowania długotrwałej antybiotykoterapii, antybiotykoterapii skojarzonej, przekraczania dawek antybiotyków oraz tzw. pulsacyjnego podawania antybiotyków.

Obecność przeciwciał po zastosowanej antybiotykoterapii nie świadczy o niepowodzeniu leczenia. Leczenie nigdy nie wyeliminuje przeciwciał przeciwko krętkom Borrelia. Przeciwciała (w szczególności klasy IgG) mogą utrzymywać się wiele lat po zakażeniu, czasami nawet przez całe życie i są one naturalną prawidłową odpowiedzią humoralną organizmu. Ewolucję choroby ocenia się na podstawie kryteriów klinicznych, a nie mian przeciwciał.