Celiakia (coeliakia, morbus visceralis, sprue nietropikalna, enteropatia z nadwrażliwości na gluten, choroba trzewna) jest autoimmunologicznie uwarunkowaną przewlekłą zapalną chorobą jelita cienkiego, występującą u genetycznie predysponowanych osób. Wywołana jest nieprawidłową reakcją układu immunologicznego na spożyty gluten (białka zawartego w zbożach takich jak: pszenica, żyto, jęczmień oraz owies). Choroba trzewna jest schorzeniem o złożonej patogenezie. O jej wystąpieniu, według teorii Köttgena, decydują czynniki genetyczne, środowiskowe, infekcyjne, immunologiczne oraz metaboliczne.
Nietolerancja glutenu skutkuje stopniowym zanikiem kosmków jelita cienkiego (maleńkich wypustek błony śluzowej) odpowiedzialnych za wchłanianie substancji odżywczych z pokarmu do krwioobiegu. W konsekwencji dochodzi do niedoborów enzymów trawiennych, szczególnie laktazy. Wtórna nietolerancja laktozy jest dość często rozpoznawana u pacjentów z niedawno zdiagnozowaną celiakią oraz u osób nieprzestrzegających ściśle diety bezglutenowej. Prawidłowe jej przestrzeganie pozwala na regenerację kosmków i powrót laktazy do prawidłowej aktywności.
Objawy celiakii mogą być bardzo zróżnicowane i często dotyczą wszystkich układów i organów w ludzkim organizmie. Obraz choroby może zmieniać się wraz z wiekiem. U dzieci najczęściej występuje klasyczna postać celiakii, a pierwsze objawy pojawiają się po 4-6 tygodniach od wprowadzenia do diety produktów zawierających gluten. U młodzieży i osób dorosłych schorzenie często przybiera postać nietypową lub skąpoobjawową i przejawia się różnorodnymi dolegliwościami, często niekojarzonymi z celiakią, a będącymi efektem zaburzonego wchłaniania składników odżywczych oraz procesów autoimmunologicznych.
Jakie są atypowe objawy celiakii?
Kiedy należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku celiakii?
W przypadku gdy cierpisz na:
- przewlekłe biegunki lub obfite stolce tłuszczowe
- nudności, wymioty, bóle brzucha
- wzdęcia i powiększenie obwodu brzucha
- zmiany skórne
- osłabienie siły mięśniowej
- brak apetytu
- niski wzrost i wagę
- częste infekcje, anemię
- drażliwość i zmęczenie
Kto należy do grupy ryzyka zachorowania na celiakię?
- Krewni pierwszego stopnia pacjentów z celiakią
- Osoby cierpiące na choroby współistniejące z celiakią:
-
- Autoimmunologine: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zespół Sjögrena, idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa, przewlekła pokrzywka autoimmunologiczna, łysienie plackowate, cukrzyca typu I
- Genetyczne: zespół Downa, zespół Turnera, zespół Williamsa, selektywny niedobór IgA
Z jakimi jednostkami chorobowymi należy różnicować celiakię?
Bardzo ważne jest odróżnienie celiakii od innych chorób związanych z obecnością w diecie glutenu oraz innych nietolerancji pokarmowych, wywołujących podobne objawy. Brak właściwej diagnozy i wprowadzenia restrykcyjnej diety bezglutenowej, 12-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów jelita cienkiego.
Jak wygląda diagnostyka celiakii?
Dzięki postępowi nauk medycznych diagnostyka celiakii na przestrzeni lat zmieniała się. Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologów, Hepatologów i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Celiakią (ESsCD, ang. European Society for the Study of Coeliac Disease) opublikowane w 2019 r. podkreślają znaczenie badań serologicznych. Obecnie rozpoznanie celiakii opiera się na kryteriach:
- klinicznych – obecność typowych i atypowych objawów celiakii,
- histopatologicznych – zanik kosmków jelitowych,
- serologicznych – obecność przeciwciał przeciwko endomysium, transglutaminazie tkankowej i deamidowanym peptydom gliadyny.
Badania serologiczne w kierunku celiakii…
Badania serologiczne należy wykonywać wyłącznie u osób spożywających gluten. Dzięki przestrzeganiu tej zasady możemy wyeliminować ryzyko wystąpienia wyników fałszywie negatywnych. Diagnostyka serologiczna celiakii obecnie oparta jest na identyfikacji w surowicy pacjenta przeciwciał:
- p/c p. deamidowanym peptydom gliadyny (DGP)
Najnowsze osiągnięcia naukowe umożliwiły wprowadzenie testów, które pozwalają na wykrycie przeciwciał przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (ang. deaminated gliadin peptides, DGP). DGP są to formy gliadyny, które powstają na skutek działania transglutaminazy tkankowej in vivo. Odgrywają one istotną rolę w patogenezie celiakii. Wyróżniają się wysoką czułością (94%) i swoistością (97%) dla przeciwciał w klasie IgG. Mogą być wykrywalne przy ujemnym wyniku przeciwciał tTG u dzieci poniżej 5 roku życia. Są ważnym uzupełnieniem dla przeciwciał tTG zwiększając czułość badania w kierunku celiakii. Przeciwciała DGP znalazły zastosowanie w badaniach przesiewowych do rozpoznawania celiakii, kontroli leczenia i przestrzegania diety bezglutenowej, szczególnie u pacjentów z niedoborami przeciwciał IgA.
- p/c p. transglutaminazie tkankowej (anty-tTG)
Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) uznawane są za wysoce specyficzny marker celiakii, ponieważ nie występują u osób zdrowych, a także u chorych z innymi schorzeniami przewodu pokarmowego. Mają rolę prognostyczną, mogą być wykrywalne na wiele lat przed wystąpieniem objawów klinicznych (utajona celiakia). Pacjenci, u których stwierdzono ich obecność, powinni być poddani regularnym badaniom, gdyż może się u nich rozwinąć kliniczna manifestacja celiakii w przyszłości. Bardzo dobrze korelują z aktywnością choroby, więc są stosowane do monitorowania skuteczności diety i leczenia. Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologów, Hepatologów i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Celiakią (ESsCD, ang. European Society for the Study of Coeliac Disease) opublikowane w 2019 r. w przypadku podejrzenia celiakii zalecają jako pierwszoplanowe badania swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko anty-tTG. Ze względu na możliwość współwystępowania selektywnego niedoboru immunoglobulin w klasie IgA z celiakią (ok. 10% chorych), zaleca się jednoczesne oznaczanie całkowitych przeciwciał IgA. U pacjentów z selektywnym niedoborem immunoglobulin w klasie IgA diagnostyka celiakii jest problematyczna, ponieważ badanie przeciwciała anty-tTG/EmA IgA może skutkować wynikiem fałszywie negatywnym. W takiej sytuacji należy wykonać badanie przeciwciał przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP) IgG, które stanowią równie czuły i specyficzny marker w klasie IgG.
- p/c p. endomysium (EmA)
Przeciwciała przeciwko endomysium (EmA) to najbardziej swoiste z opisanych dotychczas przeciwciał i są one indukowane przez gluten. Jednak nie powinny stanowić pierwszoplanowego badania serologicznego, gdyż są one mniej czułe i mogą być ujemne we wczesnym stadium celiakii. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami ESPGHAN oznaczenie EmA w klasie IgA wykorzystuje się głównie jako test potwierdzenia (badanie drugoplanowe) u dzieci spełniających kryteria rozpoznania bez biopsji jelitowej.
Przyczyny fałszywie negatywnych wyników
- selektywny niedobór immunoglobulin w klasie IgA
- wiek poniżej 2. roku życia – u dzieci poniżej 2. roku życia stężenie IgA jest niewielkie. Rekomendowane jest oznaczenie obecności przeciwciał przeciwko tTG, DGP lub EmA w klasie IgG
- dieta bezglutenowa lub mała podaż glutenu w diecie przed badaniem
- przyjmowanie leków immunosupresyjnych – przyjmowanie leków immunosupresyjnych hamuje reakcję układu immunologicznego, która leży u podłoża patomechanizmu wywołującego celiakię
Algorytm postępowania diagnostycznego
Dzięki postępowi nauk medycznych diagnostyka celiakii na przestrzeni lat zmieniała się. Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologów, Hepatologów i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Celiakią (ESsCD, ang. European Society for the Study of Coeliac Disease) opublikowane w 2019 r. podkreślają znaczenie badań serologicznych. Rozpoznanie celiakii powinno opierać się na kryteriach klinicznych, histopatologicznych, serologicznych oraz genetycznych, które muszą być rozpatrywane równolegle. Rozpoznanie choroby nie może być postawione wyłącznie w oparciu jedynie o objawy kliniczne, ponieważ objawy celiakii mogą być bardzo zróżnicowane i często nie są ograniczone jedynie do układu pokarmowego.
Algorytm postępowania diagnostycznego u dzieci
Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologów, Hepatologów i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) z 2019 roku zaleca się następujący algorytm diagnostyczny:
- Pierwszym badaniem serologicznym rekomendowanym w diagnostyce celiakii jest badanie całkowitego poziomu przeciwciał w klasie IgA oraz badanie poziomu przeciwciał anty-tTG (IgA).
- U pacjentów z selektywnym niedoborem przeciwciał IgA zaleca się oznaczenie w drugiej kolejności poziomu przeciwciał w klasie IgG (anty-DGP, EmA lub anty-tTG).
- Ocena histologiczna (biopsja) może być pominięta u dzieci z wysokim poziomem (≥10x cut-off) przeciwciał anty-tTG (IgA) oraz dodatnim wynikiem przeciwciał EmA (IgA) w drugiej próbce krwi.
- Dzieci z niskim poziomem (≤10x cut-off) przeciwciał anty-tTG (IgA) powinny zostać skierowane na biopsję w celu wykluczenia nieprawidłowej diagnozy.
- Oznaczenie markerów genetycznych HLA-DQ2/DQ8 i rozpoznanie typowych objawów klinicznych nie są obowiązkowymi kryteriami dla rozpoznania celiakii.
- Istnieje możliwość rozpoznania celiakii z pominięciem biopsji u dzieci z grupy ryzyka zachorowania na celiakię. Decyzja o wykonaniu biopsji powinna zostać podjęta wspólnie przez lekarza i rodzinę dziecka.
Algorytm postępowania diagnostycznego u dorosłych
W porównaniu z postępowaniem ESPGHAN u dzieci, najważniejszą różnicą w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Badań nad Celiakią (ESsCD, ang. European Society for the Study of Coeliac Disease) z 2019 r. jest stanowisko odnośnie biopsji jelita cienkiego. Według ESsCD u dorosłych badanie histopatologiczne jest zawsze wymagane i nie może być zastąpione badaniami serologicznymi.
Jak leczyć celiakię?
Mimo wielokierunkowych badań nad nowymi metodami leczenia, nadal podstawową terapią pozostaje ścisła dieta bezglutenowa. Prawidłowe jej przestrzeganie pozwala na regenerację kosmków i powrót enzymów trawiennych do prawidłowej aktywności. Nieleczona celiakia prowadzi do poważnych problemów zdrowotnych takich jak osteoporoza, zaburzenia psychiczne, problemy z płodnością. Ponadto brak właściwej diagnozy i wprowadzenia restrykcyjnej diety bezglutenowej, 12-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów jelita cienkiego.
Podczas stosowania diety bezglutenowej zabronione są:
- produkty zawierające pszenicę, żyto, jęczmień, a także ich odmiany: pszenżyto, orkisz, kamut, płaskurkę i inne oraz zwykły owies,
- wszelkie wyroby z dodatkiem wymienionych powyżej zbóż: mąki, kasze (także kuskus i bulgur), pieczywo, wyroby cukiernicze, panierki i wyroby panierowane, napoje z dodatkiem słodu jęczmiennego, zwykła kawa zbożowa, zwykły sos sojowy, zupy zaprawiane mąką, zwykły proszek do pieczenia, komunikanty z mąki pszennej, opłatki świąteczne.
Długofalowa opieka nad pacjentem z celiakią…
Długofalowa opieka nad pacjentem z celiakią obejmuje badania kontrolne:
- po 3–6 miesiącach od rozpoznania celiakii
- po 12 miesiącach od wprowadzenia diety bezglutenowej
- następnie raz do roku
- krewni I i II stopnia powinni wykonać badania skryningowe w kierunku celiakii
Badania kontrolne powinny obejmować zawsze:
- oznaczenie przeciwciał anty-tTG IgA (lub anty-DGP IgG u pacjentów z niedoborem IgA) w ramach monitoringu diety (nie wcześniej niż po 6 miesiącach od rozpoczęcia stosowania diety bezglutenowej)
- ocenę dolegliwości, pomiar wagi, wzrostu
- badanie przedmiotowe i dodatkowe badania laboratoryjne (TSH, Morfologia + Płytki + Rozdział 6 Diff WBC, kwas foliowy, witamina B12, witamina A, witamina E, witamina D3, ferrytyna, glukoza, wapń, albuminy, białko całkowite, enzymy wątrobowe (bilirubina całkowita, AST, ALT), PTH, Czas protrombinowy + INR)
Laboratorium MEDICA dysponuje nowoczesnym sprzętem i odczynnikami wysokiej jakości do diagnostyki celiakii, co pozwala na uzyskanie wiarygodnych analiz, zgodnych z zaleceniami ESPGHAN i ESsCD z 2019 r.
mgr anal.med. Natalia Bilska
Laboratorium MEDICA
Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologów, Hepatologów i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) opublikowane w 2019 r. – pobierz PDF
Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Badań nad Celiakią (ESsCD, ang. European Society for the Study of Coeliac Disease) opublikowane w 2019 r. – pobierz PDF
