Cytomegalowirus – różne oblicza powszechnie występującego wirusa

Ludzki wirus cytomegalii (CMV) przenosi się z osoby na osobę wskutek bliskiego kontaktu z płynami ustrojowymi zawierającymi cząstki wirusa, takimi jak: ślina, mocz, łzy, mleko matek karmiących. Do zakażenia może również dojść drogą kontaktów seksualnych na skutek obecności wirusa w nasieniu oraz wydzielinach z dróg rodnych, a także za pośrednictwem krwi i produktów krwiopochodnych oraz przeszczepianych narządów lub komórek macierzystych. Wirus może zostać przeniesiony z matki na dziecko poprzez łożysko, w trakcie porodu lub podczas karmienia piersią.

Wirus CMV jest obecny w mleku seropozytywnych kobiet i może być przyczyną zakażenia u noworodków karmionych piersią. Pomimo wysokiej transmisji wirusa tą drogą (58–69%), zakażenia nabywane w ten sposób w większości przypadków są bezobjawowe. W związku z tym nie istnieją żadne przeciwwskazania do karmienia piersią zdrowych noworodków.

U osób ze sprawnym układem immunologicznym pierwotne zakażenie wirusem cytomegalii bardzo często przebiega bezobjawowo. Rzadko przybiera postać zespołu mononukleozopodobnego z objawami grypopodobnymi takimi jak: złe samopoczucie, bóle mięśniowe, gorączka, zapalenie gardła i migdałków, zaburzenia w funkcjonowaniu wątroby i śledziony, limfocytoza ze wzrostem atypowych limfocytów. Dolegliwości te mogą się utrzymywać od kilku dni do kilku tygodni.  Po wystąpieniu pierwotnej infekcji wirus jest wydzielany w różnych wydzielinach organizmu, w szczególności moczu i ślinie. Wydzielanie wirusa CMV może być stałe lub czasowe, na ogół trwające kilka tygodni u osób dorosłych, lecz często przeciągające się na wiele miesięcy i lat u dzieci. Po okresie wydzielania, wirus przechodzi do fazy utajenia. Reaktywacja utajonego wirusa CMV może nastąpić kilka razy w trakcie życia osoby, bez istotnych konsekwencji.

Zakażenie wirusem cytomegalii stanowi niezmiernie poważny problem u pacjentów o obniżonej odporności (m.in. biorców przeszczepów, pacjentów poddawanych hemodializie czy terapii immunosupresyjnej, osób z chorobą nowotworową oraz zakażonych HIV) oraz u kobiet ciężarnych.

Cytomegalia w ciąży nie jest zagrożeniem dla kobiety i zwykle przebiega bezobjawowo. Jest jednak niezwykle niebezpieczna dla dziecka w przypadku przejścia wirusa CMV przez łożysko do płodu. Nabycie zakażenia w okresie płodowym jest związane z najpoważniejszymi konsekwencjami – może powodować wady rozwojowe płodu oraz prowadzić do patologii wielonarządowej, najczęściej obejmującej ośrodkowy układ nerwowy oraz narząd wzroku i słuchu. To, jak bardzo cytomegalowirus jest groźny dla dziecka, zależy od tego, kiedy doszło do zakażenia przyszłej mamy wirusem CMV. Najbardziej niebezpieczna dla płodu jest pierwotna infekcja, która rozwinie się u ciężarnej w I trymestrze ciąży.

Ludzki wirus cytomegalii stał się najczęstszym, spośród patogenów wirusowych, czynnikiem sprawczym infekcji wewnątrzmacicznych wszystkich urodzonych dzieci i dotyczy 0,5-2% noworodków.  American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz  Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) nie rekomendują rutynowych badań przesiewowych w kierunku zakażenia wirusem cytomegalii (CMV). 

W większości krajów, w tym w Polsce (Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej), nie zaleca się wśród kobiet w ciąży rutynowego oznaczania przeciwciał przeciwko antygenom wirusa CMV w klasie IgG oraz IgM, jednak badania te są im często proponowane niezależnie od programów skriningowych zatwierdzonych na szczeblu krajowym.

Badania oferowane przez Laboratorium MEDICA:

Zwykle wskazują na świeże zakażenie wirusem. Organizm w odpowiedzi na zakażenie produkuje je jako pierwsze i mogą utrzymywać się we krwi pacjenta do 6-12 miesięcy. Nie można jednak wykluczyć sytuacji, w której przeciwciała obecne w klasie IgM są przetrwałe. W takim przypadku nie są one markerem świeżego zakażenia, lecz skutkiem przebytej infekcji. Przeciwciała w klasie IgM mogą być również produkowane podczas reaktywacji wirusa. Może się zdarzyć, że ich poziom ponownie wzrośnie, i traktowane jest to jako wynik reaktywacji latentnego (uśpionego) wirusa czyli zakażenie wtórne. Ze względu na możliwość wystąpienia reaktywności krzyżowej m.in. ze względu na homologię strukturalną wielu białek wirusów z rodziny Herpes, istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich. W związku z tym w Laboratorium MEDICA każdy dodatni wynik CMV IgM jest sprawdzany dodatkowymi, bardziej specyficznymi odmianami testu ELISA, a mianowicie techniką Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) zapewniającą wysoką jakość wyników. 

Są znacznikiem przebytego zakażenia wirusem cytomegalii. Stężenie przeciwciał w klasie IgG narasta w czasie aktywnej infekcji i następnie po ustąpieniu zakażenia i przejściu wirusa w formę latentną, ich poziom ulega stabilizacji. Już po pierwszym zakażeniu, u osoby eksponowanej na wirusa cytomegalii przeciwciała w klasie IgG będą utrzymywać się we krwi do końca życia. Jednakże czujność powinno wzbudzić bardzo wysokie miano przeciwciał w klasie IgG lub jego znaczący wzrost pomiędzy dwoma badaniami, wykonywanymi w odstępstwie min. 2 tygodni, co może świadczyć o aktywnym zakażeniu.

Test na awidność przeciwciał IgG mierzy siłę i trwałość wiązania tych przeciwciał z antygenami generującymi ich powstawanie w odpowiedzi na zakażenie. Podczas pierwszych kilku tygodni od momentu ataku wirusa na organizm gospodarza w czasie infekcji pierwotnej wytwarzane są przeciwciała klasy IgG o niewielkim powinowactwie (niskiej awidności). Awidność tych przeciwciał wzrasta w czasie. Wysoka awidność IgG oraz brak wczesnych markerów aktywnego zarażenia (przeciwciała klasy M ) stwierdzane są u osób z dawno przebytą infekcją cytomegalowirusową albo z wtórnym zakażeniem CMV. Niska awidność dużych stężeń IgG oraz równoczesna obecność przeciwciał klasy M pozwalają podejrzewać ostre zakażenie lub zakażenie nieodległe w czasie. Testowanie na awidność przeciwciał powinno być wykonane we wczesnej ciąży, to znaczy w I trymestrze. Wynik badania, wykonanego w późnym okresie ciąży, świadczący o wysokiej awidności przeciwciał IgG, nie pozwala na wykluczenie zakażenia pierwotnego w pierwszych miesiącach ciąży, kiedy to przeciwciała mogły mieć jeszcze niską awidność.

• W ostatnich latach wykazano skuteczność leczenia przeciwwirusowego w zapobieganiu zakażeniom wrodzonym u dzieci, których mamy przeszły pierwotną infekcję CMV w ciąży.
• 1 kwietnia 2024 r. w czasopiśmie The Lancet Regional Health-Europe opublikowano najnowsze rekomendacje dotyczące postępowania w czasie ciąży i po porodzie u dzieci z wrodzoną infekcją cytomegalowirusem w ramach Europejskiej Inicjatywy Zakażeń Wrodzonych (ECCI).  W zaleceniach szczególny nacisk kładzie się na wczesną i dokładną diagnostykę matki – badanie CMV IgG i IgM u kobiety ciężarnej powinno być wykonywane w I trymestrze ciąży.  Zwraca się również uwagę, że kluczową kwestią przy rozpoczęciu terapii przeciwwirusowej walacyklowirem u kobiet ciężarnych jest czas. Leczenie to należy rozpocząć możliwie najwcześniej po postawieniu diagnozy. Im szybciej wdrożone zostanie leczenie po rozpoznaniu infekcji tym mniejsze ryzyko transmisji wirusa przez łożysko.
• Na świecie od ponad 20 lat prowadzone są badania kliniczne nad wykorzystaniem specyficznej hiperimmunoglobuliny przeciwko CMV (HyperImmune Globulin– HIG), która może być obiecującym podejściem terapeutycznym i profilaktycznym w walce z zakażeniem cytomegalowirusem. 
• Obecnie przygotowywane są polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki zakażenia CMV w ciąży. Ponadto prowadzony jest projekt badawczy Instytutu Matki i Dziecka POL-PRENATAL-CMV, finansowany przez Agencję Badań Medycznych, którego wyniki mogą przełożyć się na ustanowienie standardów leczenia i profilaktyki zakażenia wirusem cytomegalii w Polsce.