Gdy organizm atakuje własne tkanki i narządy… Laboratoryjna diagnostyka chorób z autoagresji

Główną funkcją naszego układu odpornościowego jest zwalczanie patogenów oraz ochrona organizmu przed drobnoustrojami chorobotwórczymi. W przypadku chorób autoimmunologicznych układ immunologiczny identyfikuje własne komórki lub tkanki jako obce oraz potencjalnie niebezpiecznie, w związku z czym próbuje je niszczyć i zwalczać produkując autoprzeciwciała. Proces ten prowadzi do uszkodzenia tkanek i narządów, powodując przewlekły stan zapalny. Dokładny mechanizm powstawania autoprzeciwciał nie został całkowicie poznany, podejrzewa się jednak, że istotny wpływ na ich syntezę ma stres oksydacyjny oraz czynniki genetyczne i środowiskowe.

W związku z dynamicznym rozwojem metod diagnostycznych mamy do dyspozycji coraz więcej testów i badań dodatkowych. Oznaczanie obecności autoprzeciwciał stanowi cenne narzędzie diagnostyczne, ponieważ na tej podstawie możemy potwierdzić proces autoagresji. Ich wykrycie może dostarczyć kluczowych wskazówek, szczególnie w diagnostyce różnicowej, umożliwiając tym samym szybkie rozpoczęcie leczenia. Autoprzeciwciała mogą również stanowić czynnik prognostyczny niektórych schorzeń oraz służyć monitorowaniu przebiegu procesu chorobowego. Należy pamiętać, że wyniki badań immunologicznych bezwzględnie powinny być interpretowane wraz ze szczegółowym wywiadem, obrazem klinicznym i innymi badaniami dodatkowymi (obrazowymi i laboratoryjnymi).

To grupa schorzeń obejmujących zapalne choroby stawów, tkanek i naczyń, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena czy twardzina układowa. Charakteryzują się szerokim spektrum objawów, których nasilenie zmienia się na przestrzeni czasu. Są to m.in.:

• • stany zapalne narządów wewnętrznych
  • bóle i obrzęk stawów
  • bóle mięśni
  • przewlekłe zmęczenie, osłabienie
  • zmiany skórne (wysypki, stwardnienie skóry) 
  • suchość oczu i jamy ustnej
  • zaburzenia czucia, mrowienia i drętwienia dłoni i stóp spadek apetytu i masy ciała

Diagnostyka chorób układowych tkanki łącznej to jedno z największych wyzwań współczesnej reumatologii. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – ang. anti-nuclear antibodies) stanowią one kluczowy element diagnostyki chorób układowych tkanki łącznej oraz kryterium rozpoznania wielu chorób. W diagnostyce przeciwciał przeciwjądrowych złotym standardem i jednocześnie najczęściej stosowaną metodą przesiewową jest immunofluorescencja pośrednia IIFT z zastosowaniem komórek HEp-2.  Badanie obejmuje ocenę występowania przeciwciał ANA, oszacowanie ich miana oraz określenie charakterystycznego typu świeceń zgodnie z wytycznymi ICAP (ang. International Consensus of ANA Patterns). Pozytywny wynik uzyskany metodą IIFT należy potwierdzić za pomocą testów monospecyficznych (ELISA, Immunoblot), w których ocenia się specyficzność antygenową badanych przeciwciał.

Stanowią szeroką grupę chorób o podłożu autoimmunologicznym o nieznanej etiologii, w przebiegu których dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w obrębie ściany naczyń krwionośnych. Następstwem jest jej uszkodzenie i ograniczenie drożności, mogące prowadzić do niedokrwienia i martwicy tkanek zaopatrywanych przez zajęte procesem chorobowym naczynia. Proces ten może obejmować naczynia różnych narządów, ale w szczególności dotyczy nerek, płuc, górnych dróg oddechowych, skóry i gałek ocznych. 

Klasyfikacja układowych zapaleń naczyń oparta jest na podstawie rozmiaru naczynia zajętego procesem chorobowym:

• zapalenia dużych naczyń
• zapalenia średnich naczyń
• zapalenie małych naczyń

Zapalenia małych naczyń przebiegają z obecnością przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofili, tzw. ANCA, w surowicy krwi chorego. Przeciwciała te stanowią istotny marker serologiczny i są włączone w kryteria rozpoznania tych schorzeń. Oprócz obecności przeciwciał typu ANCA u chorych często obserwuje się niedokrwistość, trombocytozę, podwyższony poziom CRP, przyspieszone OB oraz podwyższone wartości prób wątrobowych i nerkowych.

Stosowana obecnie klasyczna diagnostyka przeciwciał ANCA oparta jest na międzynarodowych rekomendacjach z 1999 roku (International Consensus Statement, Savige i wsp., Am J Clin Pathol, 1999). Zgodnie z rekomendacjami zaleca się dwuetapową strategię diagnostyczną przeciwciał ANCA:

• Badanie przesiewowe powinno być wykonane metodą IIFT z zastosowaniem jako substratu granulocytów utrwalonych etanolem.  Badanie to umożliwia różnicowanie dwóch podstawowych typów przeciwciał ANCA: o typie świecenia cytoplazmatycznego (cANCA) oraz o typie świecenia perinuklearnego (pANCA).
• Wyniki dodatnie etapu przesiewowego należy potwierdzić testem monospecyficznym w kierunku przeciwciał anty-PR3, anty-MPO oraz anty-GBM, w celu ustalenia specyficzności antygenowej wykrytych przeciwciał.

Są chorobami z autoagresji. Obejmują przede wszystkim trzy schorzenia: 

• autoimmunologiczne zapalenie wątroby (ang. autoimmune hepatitis, AIH), 
• pierwotne zapalenie dróg żółciowych (ang. primary biliary cholangitis, PBC),
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis, PSC).

Występują gdy układ immunologiczny atakuje komórki wątroby i dróg żółciowych. Prowadzi to do trwającego całe lata procesu zapalnego w wątrobie, czego konsekwencją jest zniszczenie struktury oraz pogorszenie czynności narządu, a w efekcie nieodwracalna marskość wątroby. Aż 75% chorych na ALD stanowią kobiety. Zazwyczaj dominującą, a niekiedy jedyną i często bagatelizowaną skargą chorego jest znużenie, utrudniające codzienną aktywność i nasilające się w ciągu dnia. 

Kluczową rolę w diagnostyce autoimmunologicznych chorób wątroby pełni badanie autoprzeciwciał, które wykrywane są u większości pacjentów. Diagnostyka serologiczna pozwala na precyzyjne różnicowanie autoimmunologicznych chorób wątroby od zakaźnych, toksycznych i innych postaci zapalenia wątroby. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby często współwystępuje z przewlekłymi ogólnoustrojowymi chorobami reumatycznymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena i toczeń rumieniowaty układowy.

PANEL WĄTROBOWY AUTOIMMUNOLOGICZNY met. Immunoblot służy do szybkiej i dokładnej analizy wszystkich istotnych autoprzeciwciał w autoimmunologicznych chorobach wątroby (ang. autoimmune liver disease, ALD). Profil ten obejmuje wszystkie istotne antygeny wspomagające diagnostykę autoimmunizacyjnych chorób wątroby: AMA M2, SP 100, gp 210, LKM 1, LC1, CENP-B, GBM, PR 3, MPO, SLA/LP.

Jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu immunologicznym, która utrudnia wchłanianie żelaza oraz witaminy B12 i może prowadzić do zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Następstwem długoletniego przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka może być anemia złośliwa (choroba Addisona-Biermera). Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka jest przyczyną ograniczonej produkcji pepsyny, kwasu solnego i czynnika wewnętrznego.

U większości pacjentów autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka pozostaje bezobjawowe przez wiele lat. Objawy pojawiają się w momencie osiągnięcia  zaawansowanych stadiów atrofii błony śluzowej oraz gdy rozwija się choroba Addisona-Biermera (niedokrwistość megaloblastyczna). Są to:

• anemia,
• zmęczenie,
• zawroty głowy i tachykardia,
• biegunki,
• utrata masy ciała,
• zapalenie języka,
• żółtaczka,
• dolegliwości neurologiczne.

Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka wiąże się z obecnością we krwi pacjenta autoprzeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka (ang. parietal cell antibody, PCA) i/lub przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (ang. anti-intrinsic factor, IF). Oprócz obecności przeciwciał u chorych obserwuje się niedokrwistość oraz niedobór witaminy B12. Przy długotrwałej chorobie może również występować niedobór żelaza, witaminy D czy kwasu foliowego.

• Przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka (PCA) stanowią wczesny marker atrofii błony śluzowej żołądka. Wstępują u blisko 100% pacjentów z autoimmunologicznym metaplastycznym zapaleniem błony śluzowej oraz u ok. 80% pacjentów z chorobą Addisona-Biermera.
• Przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (anty-IF)  występują u ok 50% pacjentów z chorobą Addisona-Biermera, a ich specyficzność wynosi 95%. Anty-IF występują u pacjentów z autoimmunologicznym metaplastycznym zapaleniem błony śluzowej żołądka, u których nie występują objawy kliniczne anemii złośliwej – obecność tych przeciwciał we krwi pacjenta wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju anemii złośliwej w przyszłości.

To późno ujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych, rozpoznawana najczęściej między 30. a 50. rokiem życia i jest często mylona z cukrzycą typu 2. W przebiegu cukrzycy typu LADA dochodzi do stopniowego niszczenia komórek typu β wysp trzustkowych Langerhansa przez przeciwciała, co powoduje powolną ich destrukcję i utratę ich zdolności wydzielniczych.  Prowadzi to do spadku poziomu insuliny we krwi, co ostatecznie skutkuje wzrostem poziomu glukozy (hiperglikemią). Chorzy na cukrzycę typu LADA mają prawidłową masę ciała lub lekką nadwagę, nie mają wywiadu rodzinnego w kierunku cukrzycy, ale często chorują na inną chorobę o podłożu autoimmunologicznym.

Cukrzyca typu LADA wiąże się z obecnością we krwi pacjenta autoprzeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (ang. glutamic acid decarboxylase antibodies, GAD), które nie są obecne w cukrzycy typu 2.  Przeciwciała anty-GAD mogą być wykryte w surowicy pacjenta nawet 10 lat przed wystąpieniem objawów klinicznych. Stanowią najbardziej czuły marker wczesnego procesu autoimmunizacyjnego uszkodzenia komórek β trzustki. Poziom wykrytych przeciwciał koreluje ze stopniem zaawansowania choroby. W celu właściwej klasyfikacji cukrzycy wskazana jest ocena funkcji wydzielniczej komórek β trzustki  – oznaczenie stężenie peptydu C na czczo. W diagnostyce cukrzycy LADA pomocne może być również oznaczanie innych przeciwciał, takich jak:

• ICA – p/ciała przeciwko komórkom wysp trzustkowych (islet cell antibodies),
• IA2A – p/ciała przeciwko fosfatazie tyrozynowej (tyrosine phosphatase-protein antibodies),
• AA – p/ciała przeciwko insulinie endogennej (insulin autoantibodies),
• ZnT8A – p/ciała przeciwko białku transportującemu cynk 8  (zinc transporter 8 antibodies).

To przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy w przebiegu którego układ odpornościowy produkuje przeciwciała niszczące tarczycę, co prowadzi do obniżenia poziomu hormonów tarczycy we krwi. Związane jest z obecnością przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i często przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg). Wolu towarzyszą nacieki limfocytarne w tarczycy, powodujące charakterystyczny obraz w USG tarczycy. Choroba ta znacznie częściej występuje u kobiet, ale może  także dotykać mężczyzn i dzieci. Zapalenie Hashimoto zazwyczaj postępuje wolno z biegiem lat i w początkowym stadium można nie obserwować żadnych objawów choroby. Z reguły pierwszym objawem jaki można zauważyć jest powiększenie przedniej części szyi oraz objawy związane z niedostateczną funkcją tarczycy (niedoczynność):

• zmęczenie i senność,
• zwiększona wrażliwość na zimno,
• zaparcia,
• suchość skóry,
• łamliwe paznokcie,
• wypadanie włosów,
• wysoki poziom cholesterolu we krwi.

Przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy wiąże się z obecnością we krwi pacjenta autoprzeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i często przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg). Diagnostyka opiera się na:

• wywiadzie klinicznym,
• badaniach laboratoryjnych: TSH, FT3, FT4, anty-TPO, anty-TG, TRAB,
• badaniach obrazowych (USG tarczycy).