Stopa cukrzycowa – współczesne wyzwania diagnostyczne, mikrobiologiczne i terapeutyczne

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) pozostaje jednym z najbardziej czasochłonnych i najtrudniejszych w leczeniu przewlekłych powikłań diabetologicznych. W codziennej praktyce klinicznej zespół stopy cukrzycowej (ZSC)  rzadko jest problemem jednowymiarowym; zazwyczaj mamy do czynienia z nakładaniem się zaawansowanej neuropatii i krytycznego niedokrwienia kończyn, co w połączeniu z zakażeniem tworzy trudną do przerwania kaskadę destrukcji tkanek głębokich. 

Według definicji Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego stopa cukrzycowa obejmuje zakażenie, owrzodzenie lub destrukcję tkanek głębokich stopy wynikające z neuropatii oraz współistniejącego niedokrwienia kończyny dolnej. Schorzenie to znacząco pogarsza jakość życia pacjentów i jest jedną z głównych przyczyn amputacji nieurazowych kończyn dolnych.

Współczesne postępowanie terapeutyczne wymaga podejścia interdyscyplinarnego obejmującego diabetologa, chirurga, podologa, pielęgniarkę dedykowaną leczeniu ran i mikrobiologa klinicznego. Istotne znaczenie ma również edukacja chorego i właściwa profilaktyka.

W literaturze, między innymi w publikacjach wydawnictwa Czelej oraz w opracowaniu „Atlas stopy cukrzycowej” autorstwa Luisa Raúla, podkreśla się, że skuteczność leczenia zależy od wczesnego rozpoznania zmian, odpowiedniego opracowania rany, kontroli zakażenia oraz odciążenia kończyny.

Zmiany chorobowe w przebiegu stopy cukrzycowej najczęściej lokalizują się w miejscach narażonych na największy ucisk i mikrourazy. Owrzodzenia pojawiają się przede wszystkim:

• na powierzchni podeszwowej stopy (w rzucie głów I i V kości śródstopia),
• w okolicy głów kości śródstopia,
• guzowatości kości piętowej,
• powierzchniach szczytowych palucha i palców młoteczkowatych,
• w przestrzeniach międzypalcowych,
• na grzbietowej powierzchni palców w miejscach ucisku obuwia.

W diagnostyce różnicowej kluczowy jest podział na typ neuropatyczny oraz niedokrwienny:

• W stopie neuropatycznej (ciepłej, z zachowanym tętnem) owrzodzenia lokalizują się na podeszwie i są otoczone grubym wałem hyperkeratozy (modzelem), będącym reakcją obronną tkanki na stały ucisk. 
• W stopie niedokrwiennej (oziębionej, z deficytem tętna na obwodzie) przeważa martwica sucha lub rozpływna, lokalizująca się dystalnie na szczytach palców i brzegach pięty, bez towarzyszącej hiperkeratozy.

Stopa cukrzycowa jest złożonym powikłaniem cukrzycy wymagającym wielokierunkowego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Kluczowe znaczenie mają wczesne rozpoznanie zmian, skuteczna profilaktyka, odpowiednie pobieranie materiału do badań mikrobiologicznych oraz kompleksowe leczenie obejmujące terapię miejscową, antybiotykoterapię i odciążenie kończyny. Współczesne standardy leczenia podkreślają znaczenie interdyscyplinarnej opieki nad pacjentem oraz konieczność indywidualizacji terapii. Rozwój nowoczesnych opatrunków, metod oczyszczania ran i diagnostyki mikrobiologicznej zwiększa szanse na zachowanie kończyny i poprawę jakości życia chorych.

Patogeneza stopy cukrzycowej jest wieloczynnikowa. Najważniejsze znaczenie mają:

Przewlekła hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia włókien nerwowych. Dochodzi do:

• • utraty czucia ochronnego, tj. zaburzeń czucia bólu i temperatury (sprawia to, że pacjent permanentnie doznaje mikrourazów uszkodzonej strefy),
  • deformacji stopy, wskutek zaniku mięśni krótkich stopy, co skutkuje przewagą tonusu prostowników, deformacjami palców
    i destabilizacją stawów,
  • zaburzeń funkcji autonomicznego układu nerwowego (znosi wydzielanie potu, wywołując ekstremalną suchość skóry i powstawanie głębokich, podatnych na infekcje bolesnych, linijnych pęknięć naskórka).

Przyspieszona, specyficzna dla cukrzycy miażdżyca (często z masywnym zwapnieniem błony środkowej naczyń) dotyka przede wszystkim tętnic poniżej kolana. Mikro- i makroangiopatia cukrzycowa prowadzi do:

• • zaburzenia gojenia (wskutek zablokowania proliferacji fibroblastów, syntezy kolagenu),
  • zwiększonej podatności na zakażenia (poprzez brak możliwości migracji komórek układu odpornościowego),
  • rozwoju martwicy (w odpowiedzi na niedotlenienie tkanek).

Uszkodzona skóra stanowi wrota zakażenia:

• • W owrzodzeniach ostrych dominują Gram-dodatnie ziarenkowce: Staphylococcus aureus,  Streptococcus agalactiae.
  • W ranach przewlekłych i głębokich mamy do czynienia z dynamicznie zmienną etiologią z udziałem pałeczek Gram-ujemnych, najczęściej: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli , Proteus mirabilis oraz obligatoryjne beztlenowce: Bacteroides spp.
  • Jednakże najczęściej infekcje w przebiegu stopy cukrzycowej mają zwykle charakter mieszany.

Największą barierą terapeutyczną jest biofilm bakteryjny. Bakterie w strukturze biofilmu wykazują tolerancję na antybiotyki przekraczającą ich standardowe MIC nawet 1000-krotnie. Dodatkowo, obecność szczepów wielolekoopornych (głównie MRSA i VRE, ale coraz częściej również CPE) istotnie ogranicza możliwości ogólnoustrojowej farmakoterapii.

Prawidłowe pobranie materiału ma kluczowe znaczenie diagnostyczne. W praktyce klinicznej wciąż nagminnym błędem jest pobieranie powierzchownych wymazów z rany bez jej wcześniejszego przygotowania. Taki materiał odzwierciedla jedynie florę komensalną lub kolonizację i prowadzi do błędnej, niepotrzebnej antybiotykoterapii o szerokim spektrum. Błędy przedlaboratoryjne mogą prowadzić do fałszywych wyników i niewłaściwego leczenia.

Przed pobraniem materiału należy:

• Skalpelem lub łyżeczką ostra usunąć tkanki martwicze oraz zeskrobać powierzchowne, luźne masy biofilmu.
• Przepłukać ranę jałowym roztworem soli fizjologicznej (stosowanie miejscowych antyseptyków bezpośrednio przed pobraniem próby jest kategorycznie zabronione, gdyż drastycznie zwieksza ryzyko wyników fałszywie ujemnych).
• Jeśli to możliwe, pobrać materiał przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

Najbardziej wartościowym materiałem diagnostycznym jest:

• biopsja tkankowa (wycinek z dna rany),
• aspirat z głębokich tkanek,
• płyn pobrany podczas drenażu chirurgicznego.

Wymaz z wyboru wykonuje się wyłącznie poprzez mocne dociśnięcie i obrócenie jałowej wymazówki na powierzchni czystej, oczyszczonej ziarniny, aby wycisnąć płyn z przestrzeni głębokich. Materiał należy transportować w odpowiednim podłożu transportowym i dostarczyć do 2 godzin od pobrania.

Laboratorium MEDICA dysponuje odpowiednim zapleczem oraz wykwalifikowanym personelem medycznym uprawnionym do pobrania wymazu do badania mikrobiologicznego. Na pobranie materiału do badania można zgłaszać się w godzinach pracy laboratorium.

Edukacja chorego stanowi integralny element terapii. Pacjent powinien być poinformowany o:

• Konieczności codziennej kontroli stóp i zgłaszania nowych zmian – monitorowanie podeszwy stóp (przy użyciu lusterka lub z pomocą bliskich) pod kątem zmian rumieniowatych, otarć czy maceracji międzypalcowej.
• Właściwej pielęgnacji skóry – kategoryczny zakaz samodzielnego usuwania modzeli narzędziami ostrymi oraz stosowania aptecznych preparatów keratolitycznych na bazie kwasu salicylowego (częste źródło owrzodzeń jatrogennych). Wszystkie zmiany hiperkeratotyczne muszą być zaopatrywane w gabinecie podologicznym.
• Doborze obuwia – stosowanie wyłącznie certyfikowanego obuwia profilaktycznego o zwiększonej tęgości, bez wewnętrznych szwów,
  z indywidualnymi wkładkami odciążającymi. Bezwzględny zakaz chodzenia boso (zarówno w domu, jak i na zewnątrz).

Edukacja pacjenta i jego opiekunów w zakresie prewencji zespołu stopy cukrzycowej (szczególnie dla stopni 1–3 wg IWGDF) powinna być traktowana jako obowiązkowa procedura medyczna. Prawidłowo prowadzony instruktaż w połączeniu z leczeniem zespołowym redukuje częstość występowania owrzodzeń oraz odsetek amputacji o ponad 50%.

Autor: mgr biologii Aleksandra Kozłowska

mgr biotechnologii Ewelina Skrzypowska