Układ moczowy pod lupą: jak rozpoznać infekcje u najmłodszych pacjentów?

 Zakażenia układu moczowego (ZUM) najczęściej kojarzone są z problemem dorosłych, ale w rzeczywistości bardzo często dotyczą też dzieci. U najmłodszych pacjentów mogą przebiegać nietypowo i łatwo zostać przeoczone, zwłaszcza że objawy nie zawsze są jednoznaczne, nawet mogą w ogóle nie występować. Tymczasem wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania nawrotom choroby oraz możliwym powikłaniom. 

 Zakażenia układu moczowego stanowią istotny problem pediatryczny, wymagający zarówno czujności diagnostycznej, jak i dobrej znajomości czynników ryzyka oraz charakterystycznych objawów w różnych grupach wiekowych. 

U dzieci do 2. roku życia najważniejszym objawem sugerującym zakażenie układu moczowego (ZUM) jest gorączka utrzymująca się ponad 48 godzin bez wyraźnej przyczyny. Niekiedy pierwszym zauważonym objawem ZUM jest spowolnienie rozwoju psychosomatycznego dziecka lub nadciśnienie tętnicze. W takiej sytuacji zaleca się wykonanie badania moczu, aby potwierdzić lub wykluczyć zakażenie.

 Szacuje się, że do 3 miesiąca życia częściej obserwuje się zakażeniu układu moczowego u chłopców, co jest związane z bardzo częstym występowaniem wad wrodzonych układu moczowego. Od 8. miesiąca życia ZUM przeważają u dziewczynek, co wiąże się z uwarunkowaniami anatomicznymi (m.in.: krótsza cewka moczowa, bliskie sąsiedztwo ujścia pochwy, odbytnicy i cewki moczowej).

 Uważa się, że 7–8% dziewczynek i 1–2% chłopców doświadczy przynajmniej jednego epizodu ZUM przed ukończeniem 6. roku życia. Nierozpoznane ZUM u najmłodszych dzieci może prowadzić do uogólnienia infekcji.

W zależności od lokalizacji zakażenia ZUM u dzieci klasyfikuje się na:

• zakażenia dolnych dróg moczowych (zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza), 
• zakażenia górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek). 

U dzieci najczęściej mamy do czynienia z zakażeniem dolnych dróg moczowych.

 Podstawą rozpoznania jest: 

• Badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową osadu – to podstawowe badanie fizykochemiczne i mikroskopowe moczu, która dostarcza wstępnych informacji na temat stanu dróg moczowych i nerek. Pozwala na wykrycie obecności leukocytów, erytrocytów (w tym dysmorficznych), białka, azotynów czy bakterii, które mogą wskazywać na stan zapalny.
• Posiew bakteriologiczny moczu z oznaczeniem antybiogramu  – to badanie mikrobiologiczne, które pozwala na identyfikację konkretnego patogenu odpowiedzialnego za zakażenie oraz określenie jego wrażliwości na antybiotyki.

Badanie ogólne moczu stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce zakażeń układu moczowego, jednak w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie posiewu bakteriologicznego moczu. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie zakażenia układu moczowego pozwalają zapobiec poważnym powikłaniom i zapewnić prawidłowy rozwój dziecka.

Zgodnie z rekomendacjami PTNFD (Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej) materiałem do diagnostyki ZUM jest mocz pobrany ze środkowego strumienia po dokładnej toalecie ujścia cewki moczowej i krocza.

Aby uzyskać wiarygodny diagnostycznie materiał do badania, należy wykonać dokładną higienę okolicy moczowo-płciowej za pomocą czystej wody i jednorazowego, papierowego ręcznika  z uwzględnieniem fałd skórnych okolicy pachwin i narządów płciowych: u dziewczynek rozchylić delikatnie wargi sromowe i ruchem od przodu do tyłu, umyć okolice sromu i odbytu. U chłopców umyć okolice cewki moczowej po bardzo delikatnym zsunięciu napletka.

Następnie dziecko powinno wykonać swobodną mikcję. Pierwszą porcję moczu należy oddać do toalety i bez przerywania strumienia środkową porcję moczu pobrać do jałowego pojemnika. W przypadku trudności z uzyskaniem moczu można wykonać lekkie oklepywanie okolic nadłonowych.

Pobrany mocz należy dostarczyć w ciągu 1 godziny do laboratorium. 

Mocz do badań należy pobrać PRZED rozpoczęciem antybiotykoterapii. Nawet jedna dawka antybiotyku podana przed pobraniem próbki może utrudnić ustalenie czynnika odpowiedzialnego za zakażenia i tym samym postawienie prawidłowej diagnozy. 

Podstawą leczenia zakażenia układu moczowego  (ZUM) u dzieci jest antybiotykoterapia, której celem jest eliminacja drobnoustroju odpowiedzialnego za zakażenie oraz zapobieganie nawrotom i powikłaniom.

W przypadku nawrotów lub podejrzenia wad anatomicznych wskazane są specjalistyczne badania obrazowe np. (ultrasonografia układu moczowego itp.). 

Tylko racjonalne stosowanie antybiotyków może ograniczyć rozwój oporności drobnoustrojów i zapewnić skuteczną terapię ZUM u dzieci.

W zapaleniu cewki moczowej dochodzi do kolonizacji i inwazji nabłonka przejściowego cewki. U dzieci rzadko występuje jako samodzielna jednostka chorobowa w większości przypadków towarzyszy zapaleniu pęcherza. Typowym pierwszym etapem zakażenia układu moczowego (ZUM) jest kolonizacja okolicy ujścia cewki moczowej, a następnie przedostanie się drobnoustrojów z cewki moczowej do pęcherza moczowego. 

• niewłaściwa higiena okolic intymnych, 
• długotrwałe noszenie wilgotnej pieluchy, 
• zaparcia, 
• wady anatomiczne układu moczowego, 
• podrażnienia chemiczne (np. silne środki myjące). 

U starszych dzieci mogą pojawić się: 

• pieczenie i ból przy oddawaniu moczu, 
• częste oddawanie niewielkich ilości moczu, 
• uczucie parcia na pęcherz, 
• zaczerwienienie ujścia cewki moczowej. 

U niemowląt i małych dzieci objawy bywają niespecyficzne: niepokój, płacz przy mikcji, gorączka bez uchwytnej przyczyny. 

Autor: mgr biologii Aleksandra Kozłowska

mgr biotechnologii Ewelina Skrzypowska