Zaburzenia układu krzepnięcia i fibrynolizy

piątek, 26 sty 2018 |

Nowoczesna diagnostyka zaburzeń układu krzepnięcia i fibrynolizy

Krzepnięcie krwi jest procesem fizjologicznym, który zapobiega nadmiernej utracie krwi w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych. W procesie tym biorą udział płytki krwi, tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia oraz ich inhibitory i aktywatory. To właśnie dzięki nim, gdy się skaleczymy lub doznamy urazu, sącząca się krew zmienia postać z płynnej na stałą i dochodzi do wytworzenia skrzepu. Czasami jednak funkcjonowanie tego procesu jest zaburzone.W konsekwencji może prowadzić to do spontanicznych, obfitych i przedłużających się krwawień lub skłonności do nadmiernego krzepnięcia krwi, czyli powstawania zakrzepów i zatorów. Badania z zakresu koagulologii wykorzystywane są nie tylko w diagnostyce zaburzeń hemostazy, ale także do monitorowania leczenia antykoagulantami doustnymi lub heparyną. Ponadto obecność mutacji Leiden w genie czynnika V i/lub mutacji w genie czynnika II może być przyczyną niepowodzeń położniczych i stanowi przeciwskazanie do stosowania antykoncepcji hormonalnej. Laboratorium MEDICA w swojej ofercie posiada zarówno badania z zakresu koagulologii podstawowej, jak i specjalistycznej, a także badania w kierunku predyspozycji genetycznych do chorób zakrzepowo-zatorowych.

Zaburzenia krzepnięcia u dzieci i dorosłych

U niektórych pacjentów występują kłopoty z przedłużającym się samoistnym krwawieniem. Przyczyny zwiększonej skłonności do krwawień mogą być bardzo różne i mogą dotyczyć nieprawidłowości w naczyniach krwionośnych, płytkach krwi lub osoczowych czynnikach krzepnięcia krwi. Do niepokojących objawów, które powinny skłonić do wizyty lekarskiej zalicza się:

pojawiające się bez powodu siniaki
nasilone i przedłużone krwawienia po niewielkich stłuczeniach
płaskie wybroczyny pojawiające się po przebytym przeziębieniu lub innej infekcji
nietypowe krwawienia np. śródstawowe
obfite miesiączki

Krwawienia z nosa najczęściej nie są groźnie. Przeważnie dochodzi do nich zimą, gdy wysuszona i obrzmiała infekcjami błona śluzowa zostaje podrażniania mechanicznie, co skutkuje uszkodzeniem powierzchniowych naczyń włosowatych.

Wstępna diagnostyka zaburzeń krzepnięcia obejmuje:

morfologię krwi obwodowej – umożliwia ocenę liczby i jakości płytek krwi
oznaczenie czasu protrombinowego (PT) – umożliwia ocenę zewnątrzpochodnej i wspólnej drogi kaskady krzepnięcia krwi
oznaczenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) – umożliwia ocenę wewnątrzpochodnej i wspólnej drogi kaskady krzepnięcia krwi

W ustaleniu diagnozy istotną rolę odgrywa również wywiad lekarski z pacjentem, dotyczący przebytych w przeszłości lub istniejących schorzeń oraz przyjmowanych leków. Diagnostyka specjalistyczna zaburzeń krzepnięcia obejmuje oznaczenie aktywności poszczególnych czynników krzepnięcia. Niedobór wybranego czynnika krzepnięcia jest jedną z możliwych przyczyn występowania samoistnych krwawień. Oznaczanie stężenia i/lub aktywności poszczególnych czynników krzepnięcia jest przydatne w określeniu przyczyny skazy krwotocznej i wybraniu najlepszej metody leczenia.

Diagnostyka wrodzonej lub nabytej skłonności do powstawania zakrzepów i zatorów

Choroba o etiologii zakrzepowo-zatorowej, czyli zakrzepica, jest trzecią, najczęściej występującą chorobą układu krążenia. Jej patomechanizm związany jest z tworzeniem się zakrzepów, przylegających do nabłonka naczyń krwionośnych. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy wzrasta po 40 roku życia. W ok. 50 % przypadków przebiega ona skąpo- lub bezobjawowo. Podwyższona skłonność do tworzenia się zakrzepów żylnych, rzadziej tętniczych, nazywana jest trombofilią. Od zakrzepicy różni się tym, że świadczy o możliwości zachorowania, a nie o powstałych już zakrzepach. Trombofilia może być wrodzona (czyli uwarunkowana genetycznie) lub nabyta. Diagnostyka wrodzonej lub nabytej skłonności do powstawania zakrzepów i zatorów wykonywana jest u wszystkich osób niezależnie od wieku, u których wystąpiły objawy zakrzepicy, często nawracały lub dotykały innych członków rodziny.

Skłonność do zakrzepicy wymaga wykonania zarówno badań podstawowych, jak i uzupełniających. Do badań tych należą:

Ponadto rekomenduje się wykonanie badań genetycznych. Diagnostyka w kierunku występowania mutacji Leiden w genie czynnika V i mutacji w genie protrombiny jest zalecana wraz z innymi badaniami nadkrzepliwości krwi, w celu ustalenia przyczyny wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego. Badanie to jest szczególnie istotne w przypadku, gdy incydent ten miał miejsce u osoby poniżej 5o. roku życia bez widocznych przyczyn lub wystąpił w nietypowym miejscu, takim jak wątroba, nerki, miednica, naczynia krwionośne gałki ocznej. Ponadto diagnostyka predyspozycji genetycznych do zakrzepicy umożliwia wyłonienie pacjentów z grupy ryzyka i pozwala na zastosowanie profilaktyki oraz terapii antykoagulacyjnej w okolicznościach sprzyjających wystąpieniu incydentu zakrzepowo-zatorowego, tj. zabiegi operacyjne, ciąża, długotrwałe unieruchomienie, antykoncepcja hormonalna, dalekie podróże.

Antykoncepcja hormonalna a genetyczna predyspozycja do zakrzepicy

Antykoncepcja hormonalna jest najczęściej stosowaną przez kobiety metodą zapobiegania ciąży. Jednak oprócz pożądanego efektu, może ona wywołać niekorzystne zmiany w organizmie. Przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej nasila proces krzepnięcia krwi oraz zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej czy zawału serca. Liczne badania wskazują, że w przypadku kobiet stosujących tą metodę antykoncepcji, ryzyko zachorowania na zakrzepicę zwiększa się od 2 do 6 razy w porównaniu do kobiet jej niestosujących. W związku z tym, przed podjęciem decyzji o stosowaniu antykoncepcji hormonalnej, rekomenduje się wykonanie badań genetycznych w celu wykrycia predyspozycji do tworzenia się zakrzepów i zatorów (tzw. trombofilii). Badanie mutacji Leiden oraz mutacji w genie protrombiny jest elementem nowoczesnej diagnostyki trombofilii wrodzonej. Umożliwia wyłonienie pacjentek z grupy ryzyka i pozwala na wdrożenie przez lekarza terapii antykoagulacyjnej oraz zastosowanie bezpiecznego dla pacjentki rodzaju antykoncepcji.

Ponadto każdej pacjentce stosującej antykoncepcję hormonalną zaleca się okresową kontrolę czasu protrombinowego, czasu koalionowo-kefalinowego oraz poziomu D-dimerów. Nieprawidłowe wyniki tych badań są bezwględnym przeciwwskazaniem do dalszego stosowania hormonów.

Niepowodzenia położnicze a trombofilia

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje przeprowadzenie wywiadu w kierunku trombofilii (podwyższonej skłonności do tworzenia się zakrzepów) u wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami. Obejmuje on pytania z zakresu występowania choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów, zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do diagnostyki w kierunku mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny III oraz aktywności białka C i białka S wolnego. Leczenie kobiet z poronieniami nawracającymi i trombofilią wrodzoną polega na stosowaniu aspiryny i heparyny drobnocząsteczkowej przed zajściem w kolejną ciążę i przez wszystkie trymestry ciąży. Leki odstawia się na krótko przed samym porodem. Ciąża kobiety ze zdiagnozowaną trombofilią to ciąża wymagająca szczególnej troski.

Monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi

Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się w celu obniżenia zdolności krwi do krzepnięcia, a tym samym tworzenia zakrzepów. Najprostszym i najpopularniejszym parametrem laboratoryjnym służącym do monitorowania leczenia antykoagulantami doustnymi jest czas protrombinowy (PT) oraz jego pochodne współczynniki: wskaźnik protrombinowy oraz międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi wymaga ścisłej kontroli laboratoryjnej. Monitorowanie leczenia umożliwia ustalenie odpowiedniej dawki leku oraz zabezpiecza pacjenta przed powikłaniami, które mogą wystąpić jeśli zostanie przekroczony zakres terapeutycznych wartości INR. Niski wskaźnik INR zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych, natomiast wysoki wskaźnik INR skuteczniej zapobiega zakrzepom, ale zwiększa ryzyko krwawień (im wyższy wskaźnik INR tym mniejsza jest krzepliwość krwi). Zakres wartości terapeutycznych INR jest inny od zakresu wartości referencyjnych i jest zależny od stanu klinicznego pacjenta.

Mimo stałej dawki leku wskaźnik INR ulega zmianom. Zależy on bowiem od wielu czynników:

diety: produkty o dużej zawartości witaminy K zmniejszają efekt przeciwzakrzepowy. Należą do nich: otręby pszenne, wątróbka, kapusta, kapusta kiszona, kalafior, ziarno soi, sałata, szpinak, brukselka. Przyjmując leki przeciwzakrzepowe należy również unikać spożywania alkoholu, szczególnie wysokoprocentowego.
przyjmowanych jednocześnie innych leków:
- leki nasilające działanie doustnych antykoagulantów: amiodaron, niesterydowe leki przeciwzapalne (np.: Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren, Ketonal, Aspiryna), większość antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, leki obniżające poziom cholesterolu
- leki osłabiające działanie doustnych antykoagulantów: leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza), antyhistaminowe (przeciwuczuleniowe), witamina K oraz złożone preparaty wielowitaminowe zawierające witaminę K (np. Centrum)
od stanu wydolności nerek
dd stanu wydolności wątroby

Monitorowanie leczenia heparyną

Działanie heparyny związane jest z jej zdolnością do wiązania z antytrombiną III. Nowa generacja heparyn frakcjonowanych (drobnocząsteczkowych) charakteryzuje się silnym efektem antykoagulacyjnym oraz zmniejszonym ryzykiem krwawienia. Do monitorowania leczenia heparyną wykorzystuje się następujące testy:

czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)
czas trombinowy (TT)
morfologia krwi obwodowej – umożliwia kontrolę liczby płytek krwi, co jest konieczne ze względu na możliwość wystąpienia małopłytkowości poheparynowej
antytrombina III – pozwala wyjaśnić przyczynę oporności na heparynę

Należy pamiętać, że wszystkie badania oceniające funkcjonowanie układu krzepnięcia i fibrynolizy wymagają odpowiedniego przygotowania pacjenta. W dniu poprzedzającym pobranie krwi, pacjent powinien stosować lekkostrawną i niskotłuszczową dietę oraz powstrzymać się od używek. Należy uwzględnić pokarmy i suplementy diety bogate w witaminę K i „potencjalnie” przeciwzakrzepowe. W dniu badania nie zaleca się picia kawy i palenia papierosów. Na pobranie krwi należy zgłaszać się w godzinach porannych. Badania określające predyspozycje genetyczne do tworzenia zakrzepów i zatorów nie wymagają szczególnego przygotowania.

Układ krzepnięcia wciąż nie został do końca poznany i stanowi przedmiot badań wielu naukowców. Nieustannie są opracowywane i udoskonalane metody oznaczeń z zakresu koagulologii. Laboratorium MEDICA dysponuje nowoczesnym sprzętem i odczynnikami wysokiej jakości, co pozwala na uzyskanie wiarygodnych analiz, zgodnych z powszechnie przyjętymi standardami światowymi.